醫院授權委托書范文

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯系電話：

　　有效證件號碼：住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，

　　全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： （手印） 年 月 日

　　受托人簽名： （手印）年 月 日

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