醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

時(shí)間：2025-01-21 18:34:47 林惜委托書(shū) 我要投稿

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式推薦度：
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醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)（精選15篇）

　　被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人無(wú)有權(quán)終止委托協(xié)議。在當(dāng)下社會(huì)，很多事情都會(huì)用到委托書(shū)寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)（精選15篇）

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 1

　　委托人：_____

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　聯(lián)系電話：_____

　　有效證件號(hào)碼：_____

　　住址：_____

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名(或手印)

　　受托人簽名(或手印)

　　醫(yī)師簽名

　　________年____月____日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 2

_________公司：

　　茲介紹_________(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類(lèi)激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。

　　________醫(yī)院

　　20____年____月____日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 3

　　現(xiàn)委托我院_________，身份證號(hào)：___________________________，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。

　　有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

　　________醫(yī)院

　　20____年____月____日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 4

　　委托人：______；性別：女；民族：漢族；職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人：________

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：

　　長(zhǎng)期。

　　委托人：________

　　20____年__月__日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 5

_____藥業(yè)有限公司：

　　因業(yè)務(wù)需要，我單位授權(quán)________，身份證號(hào)碼________________________，為我公司采購(gòu)、收貨人員，負(fù)責(zé)向貴公司采購(gòu)和接收貴公司配送的藥品。授權(quán)期限________年。

　　法人簽字：________

　　授權(quán)單位公章：________

　　簽發(fā)日期：20____年__月__日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 6

　　茲委托我院?jiǎn)T工________，身份證號(hào)碼________________，為我院提貨和接貨人員，負(fù)責(zé)接收藥品工作。

　　授權(quán)期限：20____年__月__日至20____年__月__日。

　　委托單位（蓋章）

　　法人代表（簽字蓋章）

　　委托日期：20____年__月__日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 7

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的'，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：

　　委托人：______；性別：______；民族：______職務(wù)：______

　　受托人：

　　1、______

　　2、______

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　委托人：______

　　______年______月______日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 8

　　病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號(hào)：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效證件號(hào)：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　聯(lián)系電話：_____________________

　　有效證件號(hào)：________________________________________________

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客戶簽署同意書(shū)后的后果由患者本人承擔(dān)。

　　病人簽名：________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 9

　　茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。

　　確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：____________

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：（簽章）

　　身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　受委托人：

　　身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　電話：

　　_______年_______月_______日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 10

_________藥業(yè)有限公司：

　　現(xiàn)委托我院，身份證號(hào)：______，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。

　　有效期：20______年______月______日起至______年______月______日止。

　　法人身份證復(fù)印件代理人身份證復(fù)印件

　　企業(yè)簽章：

　　法人簽章：

　　簽發(fā)日期：20______年______月______日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 11

　　委托人（簽名及手印）：____________ 性別____________ 年齡____________

　　身份證號(hào)：____________ 住址：____________ 時(shí)間：____________年____________月____________日____________時(shí)____________分

　　受托人（簽名及手印）：____________ 性別 ____________年齡 ____________聯(lián)系電話：____________

　　身份證號(hào)： ____________住址：____________聯(lián)系電話：____________

　　與病人關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他時(shí)間： ____________年____________ 月____________ 日 ____________時(shí) ____________分

　　本人（委托人）此次在院期間鄭重委托由作為我的受托人（代理人），可代為行使了解委托人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用；可代為行使醫(yī)療知情同意及選擇決定權(quán)利，并履行相關(guān)手續(xù)，可全權(quán)代表本人簽字，受托人的`簽字視同本人的簽字。

　　受托人行使權(quán)利或簽字后所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)。

　　在本次住院期間，本人有權(quán)撤銷(xiāo)或變更授權(quán)委托，但必須以書(shū)面形式告知主管醫(yī)護(hù)人員。

　　本授權(quán)委托書(shū)簽字完畢即時(shí)生效，此前簽署的授權(quán)委托書(shū)效力即告終止。

　　醫(yī)務(wù)人員簽字

時(shí)間： 20__年__月__日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 12

　　患者姓名：_________

　　性別：___

　　年齡：___

　　病歷號(hào)：

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20______年___月___日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）

　　20______年___月___日

　　受托人簽名：（手印）

　　20______年___月___日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 13

_________公司：

　　茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購(gòu)員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類(lèi)激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購(gòu)、結(jié)算、收貨等事宜，請(qǐng)予以接洽。

　　____________醫(yī)院

　　20______年______ 月 ______日

　　受托人簽名：（手印）

　　_______年_______月_______日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 14

　　茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：____________

　　以供____________之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：

　　身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　受委托人：

　　身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　20______年___月___日

　　醫(yī)院授權(quán)委托書(shū) 15

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　委托人（患者本人）：____________ 性別年齡____________

　　有效證件號(hào)碼：____________住址： ____________受托人：____________性別____________年齡____________ 聯(lián)系電話：____________ 有效證件號(hào)碼：____________住址：____________ 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的`診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時(shí)間：_______年_______月_______日____時(shí)____分