醫保考核管理制度（通用12篇）

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　　醫保考核管理制度 1

　　第一章 總則

　　第一條 為加強和規范醫藥機構醫療保障定點管理，切實保障參保人員權益，提升醫療保障基金使用效率，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）等文件規定，結合我縣實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于與我縣醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）簽訂醫療保障定點服務協議的醫藥機構。

　　第三條定點醫藥機構年度考核遵循公開、公平、公正、客觀的原則，堅持醫保控費與醫療質量并重、激勵與約束并重，以加強日常管理為主，提升定點醫藥機構規范和服務水平。

　　第二章 考核內容

　　第四條成立定點醫藥機構年度考核工作領導小組，縣醫療保障局（以下簡稱“縣醫保局”）主要領導為組長，分管領導為副組長，相關科室主要負責人為成員，辦公室設在醫保待遇結算中心，辦公室成員包括各相關科室工作人員。

　　第五條 考核工作領導小組辦公室應根據定點醫藥機構執行醫保政策、履行服務協議等情況，加強定點醫療機構年度考核，也可委托符合規定的第三方機構開展考核。

　　第六條定點醫藥機構年度考核主要內容包括基礎管理、藥品供給側改革、基金監管、群眾滿意度等4個內容（見附件1、附件2），考核內容可根據醫療保障政策及管理情況由縣醫療保障行政部門適時進行調整。

　　第七條 縣醫保局各相關科室根據考核內容，按照事實清晰、依據充分的要求做好日常管理及檢查情況記錄，包括日常審核扣款違規追回費用、違約記錄和處理、行政處罰等情況，并整理成檔。

　　第八條 縣醫保局醫保待遇結算中心在每年第四季度組織各定點醫藥機構醫保工作人員進行醫保業務知識考試，考試分數納入考核內容。考試分數高于80分的，除工作人員變更外下年度可不參加考試，可根據醫保政策變化情況調整考試人員范圍。

　　第九條 各醫藥機構完醫保重點工作、醫療保障服務工作、醫院互審工作等工作表現突出的醫藥機構，酌情給予1-10分獎勵。

　　第十條定點醫藥機構年度考核工作按照考核、公示、公布的程序進行。

　　(一)考核。每年3月底前，定點醫藥機構年度考核工作領導小組辦公室根據考核內容對縣內定點醫藥機構完成上一年度考核工作，并將考核結果報定點醫藥機構年度考核工作領導小組。

　　(二)公示。定點醫藥機構年度考核工作領導小組審議通過后，在定點醫藥機構范圍內進行公示，公示期為5個工作日。對考核結果提出異議的，由縣醫療保障行政部門進行復核。

　　(三)公布。4月底前，縣醫保局對最終考核結果確定后進行公布。

　　第三章 考核運用

　　第十一條年度考核后，對定點醫療機構和定點零售藥店分別實行等級管理，共分為優秀（A級）、良好（B級）、合格（C級）和不合格（D級）4個等級。實行動態排名和固定分數相結合的方法，先根據排名按25%占比分為4個等級，再根據分數按以下規則調整：

　　（一）90分（含）以上經排名在良好（B級）的，調整至優秀（A級）；

　　（二）80分以下經排名在優秀（A級）的，調整至良好（B級）；

　　（三）60分以上經排名在不合格（D級）的，調整至合格（C級）；

　　（四）60分以下經排名在合格（C級）等級的，調整至不合格（D級）。

　　第十二條 年度考核得為不合格（D級）的，責令立即整改。整改未到位或兩年連續被評為不合格（D級）的，不再簽訂醫療保障定點服務協議。

　　第十三條 根據《浙江省醫療保障信用管理辦法》（浙醫保發〔2021〕35號）文件精神，根據考核等級進行分級管理，按照優秀、良好、合格、不合格等級順序，逐級增加醫療機構人工抽查比例，逐級增加現場檢查和稽查次數；合格及以下等級列為重點監控和監督檢查對象，日常監督檢查或抽查每年不低于3次，并視情況推送至同級公共信用平臺予以警示。

　　第四章 附則

　　第十四條定點醫藥機構因嚴重違反醫療保障政策規定，群眾投訴問題較多造成惡劣社會影響，以及有騙取醫療保險基金支出行為的'，依據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》及醫療保障有關規定予以處理。

　　第十五條定點醫藥機構應指定專人具體負責本機構的醫保年度考核工作，加強與醫保經辦機構的溝通配合，強化醫保年度考核結果與內部績效管理的協同應用。

　　醫保考核管理制度 2

　　第一章 總則

　　第一條為進一步加強和規范醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）管理，引導定點醫藥機構建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人的合法權益，根據《深圳市醫療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）、《深圳市醫療保障定點醫藥機構醫療費用支付辦法》（深醫保規〔2023〕8號）以及國家、廣東省和本市有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條市醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構對本市行政區域內定點醫藥機構開展的醫保政策執行情況績效考核工作（以下簡稱醫保績效考核工作），適用本辦法。

　　第三條醫保績效考核工作遵循公開、公平、公正的原則，應當充分發揮信息化、智能化大數據支撐作用，考核信息以系統采集為主、日常收集為輔，考核指標的關鍵數據從醫療保障相關信息系統中提取，實現數據信息自動生成，確保考核過程公正公平，考核結果真實客觀。

　　第四條市醫療保障行政部門負責制定完善醫保績效考核政策，建立績效考核指標體系，對市醫療保障經辦機構開展醫保績效考核工作進行指導、審核和監督。

　　市醫療保障經辦機構負責組織實施醫保績效考核工作，對定點醫藥機構年度執行醫保政策等情況開展績效考核并公布考核結果，將醫保績效考核結果應用到年度清算、質量保證金退還、醫療保障服務協議簽訂等工作；承擔對定點醫藥機構績效考核指標執行情況監測工作，提出優化指標建議。

　　第二章 考核內容和分級

　　第五條市醫療保障行政部門以定點醫藥機構貫徹落實醫療保障政策規定、履行醫療保障服務協議以及規范使用醫保基金等為考核內容，制定年度醫保績效考核指標。醫保績效考核指標應當征求相關定點醫藥機構意見并向定點醫藥機構公布。

　　醫保績效考核指標按照有住院服務的定點醫療機構、無住院服務的定點醫療機構、定點零售藥店等機構類型分類設置，對相同類別的定點醫藥機構，按照統一標準進行考核。

　　第六條市醫療保障行政部門應當根據醫療保障政策以及年度醫療保障重點工作等實際情況，對年度醫保績效考核指標進行動態調整，調整時應當征求相關定點醫藥機構意見，并在每年3月31日前公布。

　　第七條醫保績效考核工作結合考核指標特點可采取自查和考核相結合、年度考核和日常考核相結合、定性考核和定量考核相結合的方式開展。

　　第八條市醫療保障經辦機構應當在每年第一季度組織開展上一年度醫保績效考核工作，并于每年3月31日前向定點醫藥機構公示醫保績效考核結果，公示期為5個工作日。

　　各定點醫藥機構對考核結果有異議的，可在公示期內向市醫療保障經辦機構提出書面復核申請。對復核結果仍有異議的，可在收到復核結果5個工作日內向市醫療保障行政部門申請二次復核。

　　第九條醫保績效考核滿分100分，按照各定點醫藥機構考核得分情況分為5個等次，等次劃分如下：

　　（一）有住院服務的定點醫療機構，得分在90分以上且得分排名前15%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構外，得分在80分以上且得分排名前40%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分的，為“不合格”等次；

　　（二）無住院服務的定點醫療機構和定點零售藥店，得分在90分以上且在相同類別機構中得分排名前5%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構外，得分在80分以上且在相同類別機構中得分排名前30%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同類別機構中得分排名后3%的，為“不合格”等次。

　　第十條定點醫療機構有下屬社區健康服務中心、社區醫療服務站等（以下統稱下屬醫療機構）的，按照該定點醫療機構自身考核得分的70%及其下屬醫療機構考核得分平均數的30%之和，作為該定點醫療機構的最終考核得分并確定考核等次，下屬醫療機構數量少于5家的，最終考核得分調整為該定點醫療機構自身考核得分的80%及其下屬醫療機構考核得分平均數的20%之和。下屬醫療機構不單獨確定考核等次。

　　第十一條定點零售藥店作為法人組織代表自身以及各下屬零售藥店，與市醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議的，其考核得分為下屬零售藥店考核得分平均數，下屬零售藥店不單獨確定考核等次。

　　第十二條本辦法第十條規定的有下屬醫療機構的定點醫療機構和第十一條規定的有下屬零售藥店的定點零售藥店（以下統稱所屬機構）有下列情形之一的，其考核等次按照下列規則調整：

　　（一）所屬機構納入考核的下屬醫療機構或者下屬零售藥店數量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的，該機構不得評為“好”等次；有2家及以上考核得分不足60分的，該機構不得評為“較好”以上等次；

　　（二）所屬機構納入考核的下屬醫療機構或者下屬零售藥店超過10家的，有超過5%的下屬醫療機構或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構不得評為“好”等次；有超過10%的下屬醫療機構或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構不得評為“較好”以上等次。

　　第三章 考核結果應用

　　第十三條 對醫保績效考核結果為“好”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質量保證金；

　　（二）有提供住院服務的定點醫療機構，考核年度DIP專項考核系數確定為1.02；

　　（三）考核年度普通門診統籌支付結算標準提高2%；

　　（四）通過市醫療保障部門官方網站等渠道向社會宣傳“好”等次定點醫藥機構；

　　（五）無其他違約情形的，可以直接續簽醫療保障服務協議。

　　第十四條對醫保績效考核結果為“較好”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質量保證金；

　　（二）有提供住院服務的定點醫療機構，DIP專項考核系數確定為1.01；

　　（三）考核年度普通門診統籌支付結算標準提高1%；

　　（四）無其他違約情形的，可以直接續簽醫療保障服務協議。

　　第十五條對醫保績效考核結果為“合格”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質量保證金；

　　（二）有提供住院服務的定點醫療機構，DIP專項考核系數確定為1.00；

　　（三）無其他違約情形的，可以直接續簽醫療保障服務協議。

　　第十六條對醫保績效考核結果為“基本合格”等次的`定點醫藥機構按照下列規定進行管理：

　　（一）年度清算時退還質量保證金的80%；

　　（二）有提供住院服務的定點醫療機構，DIP專項考核系數確定為0.99；

　　（三）各類醫保支付方式產生的結余留用和超支分擔金額按照正常核算值的80%支付；

　　（四）重點監控其醫保服務行為，適當增加檢查稽核頻次；

　　（五）連續兩年考核結果為該等次的，結合本市定點醫藥服務的資源配置情況，可以不予續簽醫療保障服務協議。

　　第十七條對醫保績效考核結果為“不合格”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：

　　（一）年度清算時不予退還質量保證金；

　　（二）有提供住院服務的定點醫療機構，DIP專項考核系數確定為0.98；

　　（三）各類醫保支付方式產生的結余留用和超支分擔金額不予支付；

　　（四）全面監控其醫保服務行為，增加檢查稽核頻次；

　　（五）結合本市定點醫藥服務的資源配置情況，可以不予續簽醫療保障服務協議。

　　第四章 附 則

　　第十八條各定點醫藥機構應積極配合醫保績效考核工作的開展，主動提供相關資料，不得提供虛假材料。對提供虛假材料的定點醫藥機構，不再進行醫保績效考核，參照“不合格”等次管理。

　　第十九條考核年度內新增的定點醫藥機構以及主動申請終止或者解除醫療保障服務協議的定點醫藥機構，不納入當年醫保績效考核范圍，參照“合格”等次管理。

　　第二十條考核年度內，定點醫藥機構因違反醫療保障相關法律、法規、規章或者醫療保障服務協議約定，被中止、終止或者解除醫療保障服務協議的，不納入當年醫保績效考核范圍，按照下列規則處理：

　　（一）被中止醫療保障服務協議的定點醫藥機構，參照“基本合格”等次管理；

　　（二）被終止或者解除醫療保障服務協議的定點醫藥機構，參照“不合格”等次管理。

　　第二十一條本辦法所稱“以上”包括本數，“不足”、“超過”不包括本數。

　　第二十二條國家、廣東省關于醫保績效考核工作另有規定的，從其規定。

　　第二十三條本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。

　　醫保考核管理制度 3

　　根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。

　　三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

　　七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的.必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用

　　八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，

　　九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。

　　十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

　　十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

　　對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

　　醫保考核管理制度 4

　　1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。

　　3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

　　（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　　（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并簽名的.外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　　（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有

　　限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關規定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

　　（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

　　醫保考核管理制度 5

　　一、要按醫療保險管理規定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必須先下載全部數據后才能開始刷卡；

　　二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯網接入設備安裝與醫咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區分甲、乙類藥品，營業員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優質服務，并設參保人員意見投訴箱。

　　四、必須配備專（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業培訓。符合州市藥品監督管理部門的相關規定并持證上崗；營業員須對醫保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據國家有關法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，營業時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫保卡余額查詢等服務。

　　六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的'80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發生假藥案件。

　　七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫保經辦機構，藥品監督部門、物價部門、衛生部門等有關部門的監督檢查及參保保員的監督。

　　九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

　　十、醫保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品

　　原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關醫保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。

　　醫保考核管理制度 6

　　一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。

　　二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

　　三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；

　　四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。

　　五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。

　　六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。

　　七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。

　　八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。

　　九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。

　　十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。

　　十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。

　　十二、系統對經營過程中發現的.質量有疑問的藥品進行控制。

　　十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；

　　十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。

　　醫保考核管理制度 7

　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的'自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

　　醫保考核管理制度 8

　　（一）門診的費用結算

　　1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

　　2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

　　（二）住院的'費用結算

　　1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

　　2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

　　3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

　　4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

　　醫保考核管理制度 9

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

　　4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的'正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

　　7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

　　醫保考核管理制度 10

　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

　　3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。

　　4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

　　6、醫保目錄內的.同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

　　7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

　　8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。

　　9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

　　10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

　　醫保考核管理制度 11

　　1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

　　2、主動開展醫療保險所涉及的各項工作。

　　3、仔細履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

　　4、主動向院長反饋醫保運行狀況，主動協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

　　5、剛好組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠嫻熟的`進行工作。

　　6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品運用狀況，定期檢查財務部門費用結算狀況，并依據檢查狀況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

　　7、主動組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

　　醫保考核管理制度 12

　　為全面推進城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)市級統籌，進一步規范居民醫保基金管理,提高居民醫保基金使用質效和運行效能，根據《省人民政府辦公廳關于進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》(鄂政辦發〔2020〕9號)、《市人民政府關于印發孝感市城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌實施辦法的通知》(孝感政規〔2021〕4號)文件精神,制定本辦法。

　　一、目標任務

　　為全面完成全年居民醫保參保擴面、基金征繳等基金收入目標任務,加強對“兩定”機構和居民醫保基金管理，提高居民醫保基金使用效率,增強居民醫保基金抗風險能力，確保我市居民醫保事業平穩、健康、可持續發展。

　　二、考核對象

　　市本級醫療保障服務中心、各縣(市)區醫療保障局及所屬醫保經辦機構。

　　三、考核內容

　　1.年度目標任務完成情況。包括參保擴面、基金征繳、基金歸集、基金上解等。

　　2.基金支付及結余。包括基金結算、基金年度結余等。

　　3.風險管控。包括內部基金財務制度、內部廉政制度、內部審計制度、內部控制制度、內部業務經辦流程及系統上下和部門間對帳等。

　　4.醫療管理。包括總額預算管理、日常監督管理、打擊醫保欺詐等。

　　5.預決算編制及報表報送。包括預決算編制、預決算調整和各類報表及表格的傳遞與上報。

　　四、考核方式

　　考核采取自評、復評和年度考核的方式進行。每年十二月中旬，市本級醫保經辦機構和各縣（市、區）醫保經辦機構對照考核內容和考核指標進行年度自評；每年十二月底市、縣醫保行政主管部門分別對市本級及各縣（市、區）醫保經辦機構自評的結果進行復評，并將復評結果于次年1月上旬報市醫保行政主管部門；次年1 月中、下旬市醫保行政主管部門組織年度考核（或與市政府目標考核相結合），并將考核結果在全市醫保系統通報。

　　五、考核分值

　　采取百分評分制,具體考核指標標準見考核細則（附件）。

　　六、考核等級

　　考核分值共分為優秀、合格、基本合格、不合格四個等次。其中:考核得分高于90分(含90分,下同)的為優秀；考核得分70分--90分的為合格；考核得分60分--70分的為基本合格；考核得分60分以下的.為不合格。

　　七、考核結果應用

　　結果考核是加強基金預算管理、強化基金監督、提高經辦服務、防范基金風險、增強管理服務效能的重要手段，考核結果作為市醫保行政主管部門對各縣(市、區）確定年度擴面征繳任務、基金收支計劃、“兩定”管理重點、風險管控、報表報送的重要依據。此考核與市政府對縣市政府考核相結合，作為市政府對縣市政府的醫保考核指標，考核結果在全市排序通報，并推薦為各級黨委政府及有關部門年度考核、評優評先的重要考核內容。

　　本考核辦法自下發之日起執行。

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