貴州省級工傷仲裁申請書

　　在人們物質精神需求不斷增長的今天，我們會經常使用申請書，寫申請書的時候要注意內容的完整。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編精心整理的貴州省級工傷仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　風險提示：_________________

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　案由：_________________工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：_________________

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費________________元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金_______________元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金________________元;

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_______________瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計________________元;

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元;

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：_________________

　　________________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時，不慎_____________當天送入________________醫院進行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的.正當權益特向_______________勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

　　申請人(簽名)：__________________

　　________________年__________月___________日

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