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工傷案件仲裁申請書

時間:2022-09-07 16:39:18 申請書 我要投稿

工傷案件仲裁申請書

  在現在的社會生活中有各項事務需要申請書,我們在寫申請書的時候需要注意問題。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,下面是小編收集整理的工傷案件仲裁申請書,歡迎大家分享。

工傷案件仲裁申請書

  申請人:_________________法定代表人:_________________

  案由:

  工傷待遇爭議勞動仲裁

  請求事項:

  1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;

  2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元;

  3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費________________元;

  4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金_______________元;

  5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金________________元;

  6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;

  7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;

  8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;

  9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_______________瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計________________元;

  10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元;

  11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。事實與理由:_____________年________________月_______________日________________分左右,員工_______________在_______________工作時,不慎_____________當天送入________________醫院進行救治,_________________年_______________月_______________日辦理了,共住院_______________天。

  出院診斷為:_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

  _____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。

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