營養支持治療指南的讀與用論文

　　自 20 世紀 60 年代末，Dudrick 與 Wilmore 創用腔靜脈置管輸注靜脈營養（intravenous hyperalimentation）以來，經 40 余年的實踐，臨床營養支持有了很大的發展，取得了明顯的效果，許多病人得以康復，同時輸注技術、營養制劑、疾病代謝研究等有著迅速的進步。許多作者已認為「營養支持」這一名詞不足以顯示營養在臨床處理中的作用，而建議改為「營養治療」（nutritional theraphy）。美國腸外與腸內營養學會的指南標題則采用「營養支持治療」（nutrition support theraphy）—詞，說明臨床營養的程度雖尚未日臻完美，但已凸顯了它在臨床的作用，并得到臨床醫師的重視。

　　隨著醫學的發展，臨床營養支持治療的概念、技術也在不斷地改進和更新，應用的范圍愈來愈廣泛，出現的問題也愈來愈多，對其作用也有不同的判斷和評價。為此，有學者、學會意圖在使用營養治療的選擇、應用方法、制劑、效果判定等方面作些建議，以求臨床營養支持治療應用得更合理，取得更好的效果。經一組學者或學會收集資料、研究討論，撰訂了「指南」，供臨床醫師參考。指南的定義是「有助于醫師對病人某一特定臨床情況，考慮適合的處理方案，而制定的系統性有循證依據的闡述」。

　　隨著臨床營養支持的廣泛應用，在不同疾病、不同地區、不同國家、不同制劑等，使用者的理解、認識，再加上臨床營養支持各方面的發展，各種不同目的的指南亦愈來愈多，數不勝數。

　　20XX 年 9 月，在布拉格召開的歐洲臨床營養與代謝學會 29 屆會議上，8 個不同地域營養學會的與會者歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）、拉丁美洲聯盟腸外腸內營養學會（FELANPE）、加拿大臨床營養學會（CSCN）、美國腸外腸內營養學會（ASPEN）、南美腸外腸內營養學會（SASPEN）、日本腸外腸內營養學會 （JSPEN）、亞洲腸外腸內營養學會（PENSA）和澳大利亞腸外腸內營養學會（AuSPEN）等，均建議擬訂一個能全球適用的指南。其目的在于集中各指南共認的優點，分辨不足或混淆之處，并指出今后需要進行的研究。

　　正由于「指南」數量多，撰寫的出發點不一致，因此，2009 年 ASPEN 的指南編寫指導組提出編寫指南原則為：清楚、明了（ clarify）；內容一致、協調（compatility）；理論解釋或證據要有循證基礎（rationale or justification should be Evidence-Based）；要有實用性（practicelity）；要有透明度（transparency）。所謂透明度是指所依據的資料是可查的。這些都是避免讀者在應用指南推薦的條款時，缺乏理論指導，在「不知其所以然」的情況下盲目使用。在每一個建議條款之后，都有一段理論解釋（rationale），說明這一條款的來源依據，還可根據其中標示的文獻查閱原文。

　　指南的每一條推薦雖然都有據可查，有資料支持，但每條的支持資料數目不等，也就是認同性與可信度不一。2004 年，Dellinger 等擬定了推薦條款的等級（grade），共 5 等，附于每條建議之后，如 GA、GB、GC、GD 和 GE 等。分等的標準是根據參考資料的認同性而定。認同性分為 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 和 Ⅴ?級。具體的分等、分級標準如下。

　　推薦條款的等級有 A 等：至少有 2 篇 Ⅰ?級水平的研究結果支持；B 等：有 1 篇 Ⅰ?級水平的研究結果支持；C?等：僅有 Ⅱ?級水平的研究結果支持；D 等：至少有 2 篇 Ⅲ?級水平的研究結果支持；E 等：有 Ⅳ?或 Ⅴ?級水平的結果支持。

　　研究資料結果（證據）水平的分級有 Ⅰ?級：例數多（> 100 例）隨機試驗，有明確的結果，假陽性（CX 結果）或假陰性（β 結果），錯誤的可能性較小；Ⅱ 級： 例數較少（< 100 例）隨機試驗，結果不肯定，有中～高度的假陽性或假陰性錯誤的可能；Ⅲ 級：非隨機，與同時期的結果對比；Ⅳ 級：非隨機，與以往的結果對比；Ⅴ 級：病例組，無對照的研究，或是專家的意見。

　　指南的建議雖有上述的分等，如 A 等的建議當是認同度最高，可隨機對比的臨床資料較少。因此，所有的建議不可同等看待。Bozzelti 等統計 300 多位推薦循證資料中，A 等僅占 1.6%，> 50% 的是 C 等。

　　我們試將 ASPEN2009 Guidelines for provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically?ill patients 推薦的條款共 71 條進行分析，GA 僅 2 條（2.8%），GB 有 11 條（15.5%），GC 有 24 條（33.8%），GD 有 5 條（7%），GE 有 29 條（40.8%）。可見，當前指南所依賴的臨床驗證資料多數未能達到高水平的要求。即便是隨機對比，入選的病例也僅是適合一定的條件，根本不能囊括所有的病人，其結果當然亦影響到推薦條款的普遍性。這些都是要在閱讀指南時加以考慮的問題。那么，指南的應用價值何在？

　　總的來說，指南是大量臨床驗證資料，經過專家組的論證而加以提煉、總結的材料，所建議的條款是有很明顯的針對性，很強的共性與實用性，指導意義很大。

　　照此說來，指南所推薦的建議，應能在臨床實踐中取得滿意的效果。但近年來，Doig 等在 JAMA（2008）與 JIAN 等在 Grit Care Med（2006）分別發表應用「指南」指導 ICU 病人實施營養支持后，并未得到改善預后的結果。為何如此？引起了討論。MaClare 在「你感到為所有這些「指南」所誤導嗎？」（Do you feel misguided by all these guidelines？） 一文中指出：指南不是法律，指南不是規定，指南不保證有益于預后，指南從不替代臨床判斷。這進一步說明了「指南」的實質。

　　要使指南能發揮其原定的作用：有助于醫師對病人某一特定臨床情況，考慮合適的處理方案，而制訂的系統性有循證依據的闡述。使接受營養支持治療的病人獲得應有的效果。這需要臨床應用營養支持治療的醫師從「讀」與「用」兩個方面去掌握它。

　　首先，應理解臨床營養支持治療不是一個單純「給與不給」和「給什么」的技術問題，而是「為什么要給」和「給了起什么作用」的理論問題。尤其是在危重癥病人，機體代謝有復雜的變化，營養支持的最終結果是代謝變化所決定的。

　　因此，當前有作者著文提出「是代謝抑營養支持？」（ metabolic：nutrition support）。「營養是代謝」（nutrition is metabolism），闡明營養涉及很多的生理問題。這也要求理論與實踐相結合。正如許多作者提出：當前，在臨床營養支持方面存在著知識與實踐間差距（knowledge to practice gap） 。臨床上常出現的問題是僅從推薦條款的文字上去理解什么情況下應給什么，而沒有細讀為什么要這樣做，依據是什么？根據指南的推薦應用到臨床前，需要通讀和細讀整個資料。必要時，還得根據指南的提示，閱讀更多的資料。

　　有一個現象必須要防止，就是僅看到一條建議就應用于臨床。國外的作者稱為「一個號碼適合于所有的人」（one size fits all）。

　　在 2009 年 ASPEN 的危重癥病人營養支持治療指南中，有關腸內營養的部分 A4 條提出，「腸內營養應在病人入院后 24～48 h 給予（Grade C），并且在其后的 48～72 h 達到目標量（Grade E）」，說明在危重癥病人，若腸道可應用時應及早給予腸內營養。但在同一指南的腸外營養（parenteral nutrition）B1 條中建議：如腸內營養不能給予時，在病人進入?ICU 后的前 7 d 不需要進行營養支持（Grade C）。病人在患重病前身體健康，無蛋白質-熱量營養不良，在入院后 7 d 仍不能經口進食或給予腸內營養時，可給予腸外營養（Grade E）。

　　乍讀時，將感到這兩條建議有明顯的矛盾，若按膚淺的了解，不能給予腸內營養時，應改用腸外營養。指南卻提出腸外營養不宜早給，有令人費解之處。但將指南全文讀完，并細讀其解釋（rationale），則知這兩條建議是從不同的角度提出。

　　A4 提出早期腸內營養是基于在病人入院后 24～72 h 給予腸內營養可減少腸黏膜通透性，減少炎性細胞因子（如 TNF 等）的釋放與活性，減少膿毒癥（sepsis）或毒血癥（toxemia）。而在應用腸外營養的段落（B1）中，則列舉了多篇有關危重癥病人應用腸外營養后有較高的并發癥發生率與病死率的研究資料。但危重癥病人在較長時間（如 14 d）后，不用腸外營養者較應用腸外營養的病人，結果則與前者相反，病死率增加、住院時間延長等。

　　顯然，A4 與 B1 提出的主要目的均不是為了營養。A4 要求早期應用腸內營養是為了改善腸黏膜屏障功能；B1 則是避免早期給予腸外營養將加重代謝紊亂，增加并發癥的發生率和病死率。后期應用腸外營養才是從供給營養考慮。因此，不可一概而論。得出一個含糊的答案，即「危重癥病人早期應該用或不應該用營養支持」。

　　指南的數量甚多，各有不同的著重點。許多臨床應用的結果，并不能達到指南所推薦的需求。這其中有許多原因，最重要的是使用者尚缺乏足夠的知識，在知識與實用之間亦存在著差距。在國際文獻中也常提到這一問題。危重癥病人的營養支持問題更多。有作者形容危重癥病人的營養支持尚處于隱匿狀態（skeletons in the closet）。

　　讀懂了指南，臨床醫師掌握有關的知識，但應用于具體病人時，還要根據病人的具體情況來決定是否要用？何時用？怎樣用？在美國，危重病學會（SCCM）與 ASPEN 聯合撰寫的「急性危重病人評估與提供營養支持治療指南」的.前言（Preliminaiy remarks）中的第一段是「指南的局限性」（Guideline limitation）。首先提到，「指南并不被期望是必需的，應用這些指南的結果不參與或保證對預后或生存有特殊的益處。判斷病人治療的措施應基于病人個體的條件，且這始終是先于指南所提出的建議」。

　　指南提出的建議是基于可得到的當代文獻資料的復習與分析。當然也有其他國家或國際的討論與專家綜合的意見與臨床實踐。文獻中提到的 ICU 或危重癥病人或某一類病人都是某種均一的群體。因此，在許多研究中，都有樣本量、病人的涵蓋面、疾病狀況的確定性與嚴重度、病人原有的營養狀況與統計學意義等的不足。若將這些因素考慮到建議的等級時，必將影響到數據的可信性。確定采用那些資料是制訂指南時的一個主要方法學問題。在前述的同一指南前言「如何選擇病人」的一節中，結尾的一句是「正如其他治療一樣，營養需要量與方法應適用于個體病人」。

　　「指南」雖有不足之處，但在應用時，如不能根據指南提出的建議結合病人的具體情況應用于臨床，出現了應用效果不理想，從而懷疑指南的價值與實用性，則不適當。實際問題是應用時未能掌握指南所提出的建議實質，在指南建議與臨床實踐間出現了差距（guideline-practice gap）或是未能將學到的知識加以轉化（knowledge translation），也可能采取了生搬硬套的方式，未能與病人相結合，特別是在危重癥病人，更不可按「用了比不用好」、「多用無害」的錯誤論點，而隨意應用。

　　前已述及，指南的編寫原則中強調要有「透明度」，目的在于使讀者對每一條建議的依據有所了解，有據可查。掌握了這一條建議的基礎理論和知識，同時了解了病人的情況，才能有適當的結合，才能獲得預期的結果。

　　21 世紀的醫學策略是 4P（預測、預防、個體化和參與）。個體化之所以被強調，是因為醫療服務的對象是人，是有生命的機體，有著很強的個性。因此，從來的醫療處理，都是在共性的指導下結合個性加以實施。個體化也是循證醫學經典定義的內容：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的研究依據，結合醫師個人專業技能和臨床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制訂病人最優的治療措施。簡言之，是營養治療的普遍原則 （指南、共識）與病人具體的特殊性有機地相結合，也就是指南的「讀」與「用」結合。

　　注：本文由黎介壽制定，發布于《腸外與腸內營養》雜志 20XX年 3 月第 18 卷第 2 期。

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