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最新會診記錄書

時間:2024-11-14 09:47:18 曉璇 記錄 我要投稿
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最新會診記錄書范文(精選8篇)

  會診是指幾個醫(yī)生共同診斷疑難病癥;現(xiàn)也常用來比喻幾個方面共同研究解決生產(chǎn)、工作上出現(xiàn)的疑難問題。下面是小編整理的最新會診記錄書范文(精選8篇),僅供參考,歡迎大家閱讀。

  最新會診記錄書 1

  會診內(nèi)容:車禍病人黃疸不減,保肝治療不理想,黃疸原因不明

  患者姓名:xxx

  住院號:xxxxxx

  性別:男,38歲

  住院日期:xxxx

  病區(qū)/床號:21

  床位醫(yī)師:xxx

  入院診斷:肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折

  當(dāng)前診斷:現(xiàn)患者AST、ALT明顯下降,但黃疸明顯加重,總膽紅素和直接膽紅素明顯增加。

  用藥歷史:凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

  患者現(xiàn)狀:腹部CT示:肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 WBC 15↑×10/L,中性絕對值12.80,N85%Hb 60↓,紅細(xì)胞1.94↓血紅蛋白由入院前89→ 60左右,T38℃左右。

  建議:

  凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)

  ①系肝膽排泄的藥物,腎功能不全病人可以首選,但肝損病人,代謝會影響,會加重肝臟負(fù)擔(dān),排泄減慢,ADR會增加,所以肝損病人不是首選,應(yīng)選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。

  ②另頭孢哌酮可影響凝血導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血,此患者進(jìn)行性Hb下降,雖輸過血漿也不行,應(yīng)考慮藥物是否可導(dǎo)致出血,合用時可用VitKA預(yù)防或注意監(jiān)測。

  最新會診記錄書 2

  會診日期:20xx-01-22

  會診藥師:陳xx、翁xx

  會診內(nèi)容:復(fù)合傷患者、氣管插管、用藥情況

  患者姓名:xxx

  性別:男

  住院日期:20xx-01-16

  住院號:xxxxxxxx

  病區(qū)/床號:2

  床位醫(yī)師:周xxx(ICU)

  入院診斷:左側(cè)顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。

  當(dāng)前診斷:

  用藥歷史:羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

  患者現(xiàn)狀:昏迷,雙瞳散大,光反應(yīng)消失,B超示胸腔引流通暢,脾上極液性暗區(qū)

  建議:

  患者昏迷,氣管插管,目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調(diào)。機(jī)械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對以上細(xì)菌的'抗生素,如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏,以進(jìn)一步選擇合適抗生素。

  最新會診記錄書 3

  會診日期: 20xx-12-5

  會診藥師:陳xx

  會診內(nèi)容:雙側(cè)甲狀腺占位,胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人,術(shù)前術(shù)后風(fēng)險討論

  患者姓名: xxx

  住院號:

  性別:女,63歲

  住院日期:xxxx-12-2

  病區(qū)/床號:

  床位醫(yī)師:

  入院診斷:雙側(cè)甲狀腺占位,胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄

  當(dāng)前診斷:

  用藥歷史:12.2 9:30 NS250,PN400萬單位 ○vgtt bid;5%GS 250ml,海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250,喘定0.5 ○v gtt,qd。

  患者現(xiàn)狀:因雙側(cè)頸部增粗30余年,咳嗽氣喘10天,十余天前“上感”后覺呼吸困難,氣喘,BP130/86mmHg,Hr80次/min,心律齊,無雜音,兩肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音 。

  建議:

  12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

  12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

  患者聯(lián)用兩種抗生素,效果明顯,建議海超(加替沙星)一天0.4g,qd就行,因為奎諾酮類屬于濃度依賴性的,一天一次就行了。

  最新會診記錄書 4

  會診時間:

  會診對象:李女士,72歲,患有高血壓、冠心病、糖尿病、肺部感染等多發(fā)病

  參加會診專業(yè):內(nèi)科、心血管科、呼吸內(nèi)科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、護(hù)理部

  患者主訴:咳嗽、胸悶、氣促、食欲下降、精神不佳

  會診內(nèi)容:

  1. 針對患者明顯的`呼吸困難和肺部感染,感染科和呼吸內(nèi)科與心血管科共同商討制定了治療方案,對患者進(jìn)行抗感染治療,合理配合使用呼吸興奮劑、布地奈德、甲狀腺素等支持療法,減少炎癥反應(yīng),改善氧合水平。

  2. 呼吸治療期間,加強(qiáng)護(hù)理、提高患者免疫力成為重點。營養(yǎng)科根據(jù)患者情況制定營養(yǎng)餐,并制定了營養(yǎng)監(jiān)測計劃,定期進(jìn)行營養(yǎng)評估和干預(yù),加強(qiáng)營養(yǎng)管理。

  3. 由于患者多發(fā)病,神經(jīng)內(nèi)科和營養(yǎng)科共同探討和制定了康復(fù)計劃,安排了物理治療、運動療法、語言訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等療法,長程康復(fù)計劃將在治療結(jié)束后對患者進(jìn)行實施。

  4. 根據(jù)患者情況,護(hù)理部起草護(hù)理方案,針對患者呼吸困難等癥狀進(jìn)行密切監(jiān)測,定期進(jìn)行呼吸道凈化、吸痰、翻身、預(yù)防壓瘡、鞏固肢體關(guān)節(jié)等護(hù)理工作,協(xié)助醫(yī)生觀察治療效果,提高護(hù)理水平。

  會診結(jié)論:

  通過多學(xué)科、多專業(yè)的會診,我們針對患者多發(fā)病情況,從各個方面制定了個性化的治療和康復(fù)計劃。護(hù)理部積極參與診療,起草多重護(hù)理方案,將在日常工作中全面落實方案,切實提高患者的生活質(zhì)量,縮短病情恢復(fù)周期。

  最新會診記錄書 5

  會診時間:20xx年xx月xx日

  會診人員:

  主治醫(yī)生:xxx

  副主任醫(yī)師:xxx

  護(hù)士長:xxx

  護(hù)士:xxx

  病人及家屬:xxx

  會診目的`:確認(rèn)病人的健康狀況和護(hù)理需要。

  會診內(nèi)容:

  一、病情概況

  病人xxx,男性,xx歲,xx人,住院天數(shù)xxx天,主要病史xxx。病人于xx年xx月xx日入院,入院后進(jìn)行各種檢查,確診為xxx病。現(xiàn)在病情xxx,主要癥狀為xxx。連續(xù)使用xxx藥物治療,病情有所緩解,但仍存在xxx問題。

  二、目前治療計劃

  1. 給予xxx藥物治療。

  2. 定時測量生命體征,觀察病情變化。

  3. 定時更換衣物和床單。

  4. xxx等護(hù)理。

  三、護(hù)理問題及解決

  1. 病人xxx,存在xxx問題,需要注意xxx。

  解決方案:xxx。

  2. 病人xxx,存在xxx問題,需要注意xxx。

  解決方案:xxx。

  3. 病人xxx,存在xxx問題,需要注意xxx。

  解決方案:xxx。

  四、會診結(jié)論

  1. 確認(rèn)病人的健康狀況和護(hù)理需要,制定出更加詳細(xì)的護(hù)理計劃。

  2. 繼續(xù)給予xxx藥物治療,并加強(qiáng)觀察病情,及時調(diào)整治療計劃。

  3. 護(hù)士要加強(qiáng)與病人及家屬的溝通,及時傳達(dá)病情,解答疑問。

  最新會診記錄書 6

  會診日期:20xx年xx月xx日

  會診專家:xxx醫(yī)生、xxx護(hù)士

  病人姓名:xxx 病床號:xxx

  主治醫(yī)生:xxx 主管護(hù)士:xxx

  會診原因:病情危急,需要更加深入的評估和治療。

  現(xiàn)病史:患者xxx,男/女,xx歲。主要病史為xxxxxxx,于xx年xx月xx日入院。目前病情較為嚴(yán)重,出現(xiàn)xxxxxx癥狀。經(jīng)過xxx醫(yī)生的治療,病情有所好轉(zhuǎn),但仍需進(jìn)一步治療。

  檢查/檢驗結(jié)果:根據(jù)患者的體檢和檢驗報告,可以得出以下結(jié)論:xxxxxxx。需要對以下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步監(jiān)測和治療:xxxxxxx。

  治療方案:根據(jù)現(xiàn)有的病情和檢查結(jié)果,我們共同制定了如下的治療方案:

  1、藥物治療:根據(jù)患者的.具體情況,使用xxxxxx藥物進(jìn)行治療。需要注意的是,使用藥物時需要考慮患者的年齡、肝腎功能等因素,進(jìn)行適當(dāng)劑量的調(diào)整。

  2、飲食治療:患者需遵循xxx飲食原則,控制熱量、脂肪等營養(yǎng)成分的攝入,保障營養(yǎng)需求的同時避免誘發(fā)新的病情。

  3、康復(fù)治療:xxx護(hù)士將根據(jù)病情制定出針對患者的康復(fù)治療方案,包括xxx等具體治療措施。

  注意事項:

  1、密切觀察患者的病情變化,并統(tǒng)計記錄患者的各項指標(biāo)。

  2、需要對藥物的劑量、途徑、時間等因素進(jìn)行仔細(xì)評估,減少用藥過度的風(fēng)險。

  3、提高患者護(hù)理的質(zhì)量,加強(qiáng)對患者身心的關(guān)懷,引導(dǎo)患者積極配合治療。

  總結(jié):

  本次會診中各專家進(jìn)行了充分的討論和探討,制定出了科學(xué)、合理的治療方案。希望根據(jù)本次會診的方案和建議,能夠在患者的治療中取得更好的效果,達(dá)到良好的療效和康復(fù)效果。

  最新會診記錄書 7

  會診內(nèi)容: 不明原因發(fā)熱

  患者姓名:xxx

  住院號:335463 性別:男 病區(qū)/床號:18 住院日期:xxxx-12-25 床位醫(yī)師:蔣建光、蔣林

  入院診斷: 心功能Ⅲ級,擴(kuò)心病、高血壓3級(極高危)、發(fā)熱待查。雙側(cè)上頜竇炎?肺部感染?感染性心內(nèi)膜炎

  當(dāng)前診斷:

  用藥歷史:頭孢曲松、替硝唑、左克,阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬古霉素

  患者現(xiàn)狀:仍發(fā)熱,血沉111mm/h,4次痰培養(yǎng)陰性,血培養(yǎng)5次均為陰性,痰找霉菌、TB均陰性,骨髓培養(yǎng)1次陰性,增生性貧血,肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標(biāo)未見異常,血Rt ×10,Hb 由103降至,有些耳背。

  建議:

  1、患者先后使用了7種抗生素,患者訴說有聽力下降,可能與用藥有關(guān),如大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素使用了8天,阿司匹林使用6天,兩藥重疊了6天,都有使耳聽力下降,所以1月9號換用萬古霉素的時候,藥師已提醒醫(yī)生注意萬古霉素有耳毒性、腎毒性,隨時監(jiān)測,調(diào)整劑量。

  2、另左克和海超也有腎毒性,海超和萬古霉素重疊使用了2天,注意檢查腎功能。

  3、患者血紅蛋白呈下降趨勢,不知是否與用藥有關(guān)。

  記錄人:陳xx

  最新會診記錄書 8

  醫(yī)院名稱:

  科室:

  編號:

  患者姓名:

  住院號:

  年齡:

  性別:

  診斷:

  主治醫(yī)生:

  護(hù)理會診時間:

  護(hù)理會診人:

  會診目的:

  會診內(nèi)容及結(jié)論:

  1.患者的病情分析:

  患者自述口干、口渴、多飲,食欲不振,尿頻,尿急,尿液清黃,無痛經(jīng)。患者查尿常規(guī):尿蛋白(-),尿糖(-)。

  2.護(hù)理措施:

  (1) 飲食調(diào)節(jié):按照糖尿病飲食原則,避免進(jìn)食高糖、高脂肪、高蛋白食物;合理控制總熱量和分配熱量。

  (2) 皮膚護(hù)理:由于患者常常需要排尿,所以需要每天清洗外陰部分泌物,并涂抹保濕劑防止摩擦損傷皮膚。

  (3) 運動康復(fù):讓患者進(jìn)行適量的運動,增強(qiáng)體質(zhì),提高自我免疫力,促進(jìn)康復(fù)。

  (4) 精神護(hù)理:給予患者安全感和關(guān)心,加強(qiáng)對糖尿病的健康知識宣傳,減輕患者的精神負(fù)擔(dān)。

  3.會診結(jié)論:

  根據(jù)患者的病情和實際情況,對其進(jìn)行全面護(hù)理。應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康知識宣傳,合理安排飲食,增加運動量,增強(qiáng)免疫力,并定期進(jìn)行常規(guī)檢查,以達(dá)到糖尿病控制和轉(zhuǎn)歸的目的'。

  4.意見建議:

  從長期的角度出發(fā),要求患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,戒煙戒酒,避免過度勞累和精神緊張,促進(jìn)患者康復(fù)。

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