法醫鑒定書

　　申請人：張__________，女，漢族，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________區__________路__________號__________室電話：_________________

　　請求事項：

　　請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人的傷殘等級、營養費、護理費和后續醫療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。

　　基于所述事實，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫鑒定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養費、護理費和后續醫療費等。

此致

　　__________市__________區人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

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