【薦】索賠申請書

　　在人們物質精神需求不斷增長的今天，申請書使用的次數愈發增長，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編幫大家整理的索賠申請書，希望能夠幫助到大家。

索賠申請書1

　　申請人xx縣城關農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

　　法定代表人王xx，該社主任。

　　被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。

　　法定代表人李xx，該局局長。

　　申請事項

　　1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

　　事實與理由

　　被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

　　1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

　　2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的.多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。

　　4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

此致

　　河南省xxx市國家稅務局

　　申請人xx縣城關農村信用合作社

　　二○xx年十二月五日

索賠申請書2

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

　　我司已向貴司投保險，

　　保險單號為：。[查詢保單]

　　次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

　　(詳細損失項目另附清單)

　　特此向貴司提出索賠。

　　XXX公司

　　年月日

索賠申請書3

　　事故時間：

　　年 月 日 時 分 登記時間：

　　年 月 日 事故地點：

　　當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險

　　甲

　　乙

　　丙

　　甲 乙 丙

　　碰撞部位

　　事故成因

　　責任裁定

　　當 事 人

　　簽字確認 以上填寫內容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負法律責任。

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：

　　丙方簽名：

　　索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字

　　甲 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業 □同交強險；

　　□其它：

　　乙 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業 □同交強險；

　　□其它：

　　丙 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業 □同交強險；

　　□其它：

　　注：1、協議書中，甲欄為全責方信息，乙、丙欄為無責方信息；如為同等責任時當事人各持一份。（當事人是指事故車輛駕駛人。）；2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。

　　前臺受理蓋章：

　　前臺復核蓋章：

　　快處中心蓋章：

索賠申請書4

尊敬的x領導：

　　我公司車輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車輛的商業險和交強險即將到期，為了車輛的`正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險費用見附表。

　　妥否，請領導批示。

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

索賠申請書5

XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書6

　　賠償請求人：李**

　　賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

　　請求事項：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據和法律依據，依法不予賠償。”的結論，是對下級院超越職權侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。

　　河北省高級人民法院賠償委員會

　　事實根據與理由：

　　石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。

　　開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：

　　錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？

　　賠償義務機關代理人張宏生答：無異議；

　　錢問：對訴求的賠償數額，有無異議？

　　張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準許復制）。

　　晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實使執行。

　　經石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。

　　依據【最高人民法院關于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：

　　一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；

　　二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；

　　（一）事實拘留

　　（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

　　（2）拘留期間，拘留所伙食費300元

　　（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的`行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：

　　（1）李振剛個人名譽侵害300000元

　　（2）家庭名譽侵害150000元

　　（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

　　法律依據：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】

　　六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權？

　　答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權；其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權；

　　七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？

　　答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權；

　　（三）申請復議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：

　　（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

　　（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

　　（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

　　（4）交通費 以車票為證共511元

　　（5）誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

　　共計５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

　　附：車票復印件４頁，晉州鎮全天２４小時嚴盯死守證據１頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

　　此致

　　河北省高級人民法院賠償委員會

　　賠償請求人：李振剛

　　**年**月**日筆跡鑒定申請書調薪申請書

索賠申請書7

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的'護理費：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續費4800元。

　　9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　二0一x年月

索賠申請書8

xxx保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的.母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

索賠申請書9

中國人壽保險公司：

　　我叫xx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxx系x縣x鎮x村五組村民，是x中學九年級學生xx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxx，xx年x月參加貴公司學生團體平安保險）xx的父親，被保險人xx在xx醫院被確診患xxx病，經多方醫治無效，于xx年x月x日死亡。

　　今委托被保險人xx的.母親xx，女，系x縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxx，辦理被保險人xx的。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

敬禮

　　申請人：xx

　　x年x月x日

索賠申請書10

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社區某組某某號

　　電話：123456789被

　　申請人：XX公司事實與理由

　　申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請書11

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項： …

　　保險理賠申請書

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的`父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　申請人：XXX

　　年 月 日

索賠申請書12

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

　　20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

　　事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯系汽車4S店，將發生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。

　　20xx年XX月XX日經江西XXXXXXXXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的.原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致

　　車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。

　　根據《中國XXXX保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國XXXXX保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。

　　申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現在工程的中止。XX市

　　預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索賠申請書13

　　我司購置的25臺新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺新車牌證的相關手續，使之盡快投入營運，我部根據目前兩家保險公司，即中國平安財產保險股份有限公司與中國人民財產保險有限公司的'報價情況評估，建議公司購置報價相對偏低的中國人民財產保險有限公司保險。

　　妥否，請公司領導批示。

　　汽車服務分公司安全車管部

　　20xx年11月1日

索賠申請書14

____保險股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發生________________事故。現我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

索賠申請書15

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯系電話：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：XX縣人民檢察院。

　　住所地：XX縣XX鎮XX路。

　　法定代表人：XXX

　　職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠的'負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　xxx年X月X日

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