愛心輪椅申請書

　　篇一：愛心輪椅申請書

　　愛心輪椅申請

　　尊敬的上級領導：

　　我叫吳致凌，是一名家住官塘鎮御屏山村十一組的農民。由于身患鼻咽癌，癌細胞轉移至，導致雙腿癱瘓，家境貧困，特向上級申請愛心輪椅。

　　我原本有一個十分普通而勤勞的家庭，主要收入來自務農，生活不富裕，但很安心。自從確診為鼻咽癌后，隨家人奔走四方尋醫救治，近乎花光了家中所有的積蓄，效果卻不盡人意。而孩子們態度堅決，不肯放棄，找親友東湊西借，繼續醫治。然而，依然不見好轉，致使家中負債累累，變得更加一貧如洗，而今仍需藥物維持病情，本來拮據的家庭經濟更是雪上加霜，到了幾乎揭不開鍋的窘境，僅僅只能維持潦倒的日常生活。本人又雙腿癱瘓，行動不便，更成為家人的負擔。

　　特此我向上級領導申請愛心輪椅，可以略微自主行動，方便家人照看，減輕家人的壓力。希望能給予幫助與照顧！在此我十分的感謝！

　　申請人：

　　20xx年1月12日

　　篇二：輪椅免費租借服務申請表

　　輪椅類免費租借服務申請表

　　會員編號： 申請人姓名： 申請時間： 歸還時間： 身份證號碼： 聯絡人姓名： 聯絡人電話： 聯絡地址： 租借產品型號及配置：輪椅免費租借服務細則

　　*本服務只適用本公司會員，會員卡積分滿300分可免費租借輪椅類、陪護床類產品。

　　*租借時需繳納500元設備押金并出示有效身份證件。 *申請人應小心使用輪椅及不得轉借他人。

　　*申請人不可擅自改裝或加裝任何配件于本公司出租之輪椅內。 *本公司確保所出租之輪椅均運作正常，但申請人仍需在收取輪椅時檢查其性能。

　　*如有損壞或遺失應立即通知本公司，若經檢查后發現人為所造成之損壞，租借者需照價賠償。

　　*申請人在使用本公司所出租之輪椅時，如發生任何意外，本公司概不負責。

　　*租用日期不能超過三天，例13年10月26日08：30-------13年10月29日08：:30 超過一小時的按一天收取租賃費用.當月只能產生一次免費租賃服務。

　　20xx年11月1日