租房代理合同(通用6篇)
隨著人們法律觀念的日益增強,越來越多事情需要用到合同,合同能夠促使雙方正確行使權力,嚴格履行義務。那么問題來了,到底應如何擬定合同呢?下面是小編幫大家整理的租房代理合同,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
租房代理合同 1
出租方(甲方):______________
代理方(乙方):______________
依據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,就房屋出租代理的有關事宜達成協議如下:
第一條 房屋基本情況
該房屋坐落于______市_________區(縣)______.
該房屋為:樓房____室____廳___衛,平房___間,建筑面積__平方米,使用面積__平方米,裝修狀況___,其他條件為____,該房屋(□已/□未)設定抵押。
第二條 房屋權屬狀況
該房屋權屬狀況為第_________種:
(一)甲方對該房屋享有所有權的,甲方或其代理人應向乙方出示房屋所有權證,證書編號為:_______________。
(二)甲方對該房屋享有轉租權的,甲方或其代理人應向乙方出示房屋所有權人允許甲方轉租該房屋的書面憑證,該憑證為:____________。
第三條 房屋用途
該房屋用途為:______________。
第四條 代理權限(可多選)
乙方的具體代理權限為:(□以甲方名義代理出租該房屋并辦理與承租方之間的洽商、聯絡、簽約事宜,□代甲方向承租方收取租金,□監督承租方按照房屋租賃合同的約定履行其他義務,□_________.)
第五條 出租代理期限
(一)出租代理期自____年___月___日至____年___月___日,共計____年____個月。出租代理期限的變更由雙方書面另行約定。
(二)甲方應于____年___月___日前將該房屋交付給乙方。
第六條 租金
(一)租金標準為_____元/(□月/□季/□半年/□年),租金總計:_____元(大寫:___元)出租代理期內租金標準調整由雙方另行書面約定。
(二)租金收取方式:(□甲方直接向承租方收取/□乙方代為收取)雙方選擇由乙方代為收取租金的,適用以下款項:
1.甲方將該房屋交付乙方后,無論該房屋實際出租與否,乙方均應按約定的租金標準向甲方交付租金。
2.如乙方實際出租該房屋的高于與甲方約定的租金標準的,則高出部分(□歸甲方所有/□歸乙方所有/□_________)
3.本合同簽定之日起三個工作日內,乙方應將其中一份合同送達租金代收、代付銀行即_________銀行,由銀行為甲方開立賬戶
4.乙方自______年_____月_____日起開始按(□月/□季/□半年/□年)通過代收、代付銀行向甲方支付租金,支付時間分別為: _________、_______。
第七條 傭金
出租代理期內其中______日作為乙方工作期,具體日期為_____,工作期內的`租金收入作為乙方傭金,按以下方式向乙方支付:(□由代收、代付銀行劃帳/□____)
第八條 房屋租賃保證金
甲方交付該房屋時,乙方(□是/□否)向甲方墊付房屋租賃保證金,金額為:___元(大寫:___元)出租代理期限屆滿或合同解除后,房屋租賃保證金除抵扣應由乙方承擔的費用、租金以及乙方應承擔的違約賠償責任外,剩余部分應如數返還乙方
第九條 其他費用
代理期限內,甲方不承擔與該房屋有關的以下費用(可多選)□水費/□電費/□電話費/□電視收視費/□供暖費/□燃氣費/□物業管理費/□___。以上費用乙方可根據實際情況與承租方約定具體支付責任。房屋租賃稅費以及本合同中未列明的其他費用均由甲方承擔。
第十條 房屋及附屬設施的維護
(一)出租代理期內該房屋及其附屬設施由維修責任:甲方負責_________;乙方負責____________.
(二)甲方(□是/□否)允許乙方或承租方對該房屋進行裝修、裝飾或添置新物。允許的,對該房屋進行裝修、裝飾或添置新物的具體事宜另行書面約定。
第十一條 轉委托及告知義務
出租代理期內,未經甲方書面許可,乙方不得將代理事宜全部或部分轉委托給他人。
乙方將房屋出租后,應將承租方及房屋租賃的有關情況如實告知甲方。
第十二條 合同的解除
(一)經甲乙雙方協商一致,可以終止合同。
(二)有下列情形之一的,本合同終止,甲乙雙方互不承擔違約責任:
1.該房屋因城市建設需要被依法列入房屋拆遷、危改范圍的。
2.因地震、火災等不可抗力致使房屋毀損、滅失或造成其他損失的。
(三)甲方有下列情形之一的,乙方有權單方解除合同:
1.遲延交付該房屋達_________日且未征得乙方同意的;
2.交付的房屋不符合合同約定嚴重影響使用的;
3.不承擔約定的維修義務致使乙方無法正常代理出租該房屋的;
(四)乙方有下列情形之一的,甲方有權單方解除合同:
1.未按約定支付租金達_________日以上的;
2.擅自改變房屋用途的;
3.___________;
第十三條 違約責任
(一)出租代理期內甲方需提前終止合同的,應提前_________日通知乙方,并按月租金的_________%支付違約金。
(二)出租代理期內乙方需提前終止合同的,應提前_________日通知甲方,并按月租金的_________%支付違約金。
(三)甲方有第十二條第三款情形之一的,應按月租金的_________%向乙方支付違約金。
(四)乙方有第十二條第四款情形之一的,應按月租金的_________%向甲方支付違約金。
第十四條 合同的解決辦法
本合同項下發生的,由雙方當事人協商解決或申請調解解決;協商或調解不成的,依法向_________人民法院起訴,或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。
第十五條 其他約定事項
(一)_____________.
(二)_____________.
第十六條 合同有效
本合同經甲乙雙方簽字蓋章后有效。本合同(及附件)一式_______份,其中甲方執_______份,乙方執_________份,由乙方送達銀行_________份。
合同有效后,甲乙雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式,作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。
出租方(甲方)(簽字)_______代理方(乙方)(蓋章)_____________
住所:______________________住所:___________________________
證件號碼:__________________房地產經紀機構資質證書編號:_____
委托代理人:________________房地產經紀持證人員姓名:_________
證件號碼:__________________經紀資格證書編號:_______________
電話:______________________電話:___________________________
___________年_____月____日__________年________月________日
簽定地點:__________________簽定地點:______________________
租房代理合同 2
委托方(以下簡稱甲方):______________________
代理方(以下簡稱乙方):_______________________
甲、乙雙方經友好協商,現就甲方自有產權的不動產,交由乙方房地產中介機構負責代理銷售事宜達成如下協議:
一、不動產基本情況
甲方自有產權的不動產位于______市______區______單元第____層,共______(套),房屋結構為__________,建筑面積______平方米,戶型____________;房屋所有權證號:____________,屬于:____________ 。附房屋狀況表。
二、銷售價格與收款方式
1、甲方確認本合同指定的房屋銷售底價為____元/平方米,總價___元人民幣,乙方可視市場情況高于底價銷售,銷售價超出甲方指定銷售底價部分,甲方得______ %、乙方得______ %。若銷售價低于甲方底價,須征得甲方書面認可;
2、甲方確認由乙方代收房款。
三、甲方同意乙方客戶的以下幾種付款方式:____________________________
四、結算方式
雙方約定,自購房客戶與甲方簽訂房屋買賣合同,房產證過戶并交房后,方辦理房款結算手續。
一次性付款結算方式:
1、一次性付款是指即購房客戶與甲方簽訂房屋買賣合同當日將全部房款支付到乙方帳戶;
2、乙方代收購房款,在甲方自行辦理產權過戶手續或委托乙方辦理產權過戶手續后,自房產證過戶完畢之日起三日內乙方將代收購房款轉予甲方。
按揭貸款的結算方式:購房客戶與甲方簽訂購房合同后,購房客戶向乙方支付首期房款后開始向銀行申請按揭貸款,接揭貸款手續獲批后,待房產證過戶并辦抵押后,首期款由乙方付,按揭款由按揭銀行付清。
為保證房屋交易的安全性,房屋產權過戶手續辦妥后,甲方接到乙方通知后,須憑本人身份證來乙方處領取房款,如委托他人取款的,應憑經公證的委托書(注明代收房款)及委托人身份證明領取,甲方系法人的,應以合同載明的開戶行和帳號轉帳。
五、代理期限及代理權限
1。本合同代理期限為____個月,自____年____月____日起至____年____月____日止。合同到期后,本合同自行終止。
2。甲方全權委托乙方在不低于甲方售房底價的情況下與客戶簽訂定房協議書,并代甲方收取房款。
3。在本合同有效代理期內,甲方不得指定其他人或中介機構銷售該不動產。
4。委托期滿仍未銷出者,甲方授權乙方可在委托底價內下浮______%出售。
六、代理費的收取
1、乙方的代理費為本合同所售不動產,在出售成功后按成交總額的____%收取,乙方實際銷售價格超出甲方指定銷售底價部分,甲方得______%,乙方得______ %。代理費由甲方以人民幣形式支付,由乙方從代收房款中扣除。
2、甲方在與乙方客戶正式簽訂房屋買賣合同,乙方客戶支付首期房款后,乙方即可獲得本合同所規定的全部代理費。
3、甲方委托乙方在信息宣傳系統上為該物業發布廣告及帶購房客戶到現場看房,雙方商定甲方向乙方支付信息發布費、產證鑒定費及服務費合計____________元。
七、雙方權利義務
1、甲方向乙方提交如下房屋產權證明資料,并保證其真實、準確性。
1)《土地使用權證》、《房屋所有權證》、房主身份證等有效證件的復印件及原件,乙方核對原件無誤后將原件交還甲方。
2)已婚夫婦,房屋所有權在一方名下,但共同生活超過八年的`,應證得另一方的書面同意。
3)原購房協議書(另:如房屋是集體土地,應提交鄉、村辦及所屬村委會城管科證明)
4)房屋平面結構圖及附屬設施說明清單、鑰匙等。
5)房屋是否設定擔保等債權、債務的書面聲明。
6)有委托人代辦的,應出具經公證的房主授權委托書原件及受托人身份證明。
2、甲方保證該不動產的`產權清楚,若發生與之有關的權屬糾紛及債權、債務糾紛概由甲方負責清理,因此給乙方及乙方客戶照成的經濟損失,甲方必須負責賠償。
3、乙方在與客戶簽訂定房協議書合同后,甲方應在得到乙方通知后三天內來乙方處簽署銷售確認書,并與乙方客戶會簽購房合同,如因甲方地址、電話變更,而未能通知甲方而給甲方所造成的損失概由甲方負責。甲方聯系電話及地址以本合同所載的地址為準,經交郵即為送達。
4、甲方與乙方客戶簽訂房屋買賣合同后,若雙方委托乙方辦理房產證的過戶手續,應支付代辦費。
5、房產證辦理過戶完畢,甲乙雙方結清房款,則本代理合同指定的不動產代理義務即告完成。
6、原則上,乙方要求甲方應在房產證辦理過戶后,交付房產給購房客戶。特殊情況下,甲方愿提前交房應書面通知乙方。
7、乙方系房地產的中介機構,依法承擔中介機構的權利義務。
八、違約責任
1、乙方在委托代理期間,將委托不動產出售,并與購房客戶簽訂定房協議書,如購房客戶未履行定房協議書所規定條款,乙方有權終止定房協議書,并沒收定金;如乙方與購房客戶簽訂定房協議書后甲方反悔的,甲方應支付違約金,違約金的數額為乙方客戶繳納給乙方的定金。
2、甲方不得將該不動產委托乙方之外的任何中介機構和個人銷售,否則視為違約,應承擔違約責任。如甲方自行售出委托物業,應以書面形式提前3天通知乙方,否則乙方仍按未售物業出售,就此造成的經濟損失由甲方承擔。
九、乙方必須嚴守誠實、信譽、高效的服務原則,積極、主動、熱情地為甲方進行代理服務,乙方必須嚴守甲方有關商業機密不能外泄。
十、雙方一致同意本合同如發生爭議由____________仲裁委員會仲裁。該仲裁為終局。
十一、本合同一式兩份,雙方各執一份為憑,本合同附件為主合同不可分割的一部分。本合同自雙方簽字蓋章后生效。
十二、如有其它事宜,可簽訂補充協議。
甲方:___________________乙方:__________________
代表:___________________代表:__________________
聯系地址:_______________地址:__________________
聯系電話:_______________聯系電話:______________
開戶行:_________________
帳號:___________________
簽約日期:________年______月______日
租房代理合同 3
委托方:_____(以下簡稱甲方)
受托方:_____(以下簡稱乙方)
甲、已雙方本著自愿的原則,經協商就甲方委托乙方尋找可出租房源之事宜,達成如下協議條款:
1、甲方責任:
甲方應向乙方提供所需承租房屋的要求。甲方現決定租賃乙方介紹的_____室房屋。
2、乙方提供的服務內容:
a、政策及法律咨詢。
b、尋找交易對象。
c、撮合成交。
d、協助交易雙方簽訂《租賃合同》。
e、負責協調出租方與承租方之間發生的矛盾。
f、為交易雙方提供后續服務。
3、代理服務費的'收取:
乙方為甲方尋找到交易對象,簽訂租賃合同并完成房屋交接手續,甲方應在物業交驗結束并收到乙方發票后7個工作日支付乙方如下費用:_____,中介費:_____人民幣(相當于房租的6折)。
4、乙方責任:
a、乙方提供的服務,須甲方需求的委托內容進行,若有變動,須經甲方認可。
b、及時向甲方通報有關委托事項的進展情況,接受甲方咨詢,解答相關問題。
5、本協議有效期:
本協議有效期為_____個月,即自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
6、違約責任:
a、甲方不得與乙方介紹之業主私下成交,否則視為甲方違約,甲方需雙倍支付乙方中介費,即月租金的兩倍。
b、若甲方不支付中介費,則乙方有權向客戶公司申請從房租金中扣除。
7、本協議一式兩份,甲,乙雙方各持一份。
委托方:_____
受托方:_____
經辦人:_____
_____年_____月_____日
租房代理合同 4
委托人(甲方)______________________
證件類型及編號:__________________
租賃代理機構(乙方)________________
備案證明編號:____________________
依據《中華人民共和國民法典》及有關法律、法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,就房屋出租委托代理的有關事宜達成協議如下:
第一條房屋基本情況
(一)房屋坐落于____市________區(縣)________街道辦事處(鄉鎮)_____________,建筑面積___________平方米。
(二)房屋權屬狀況:甲方持有(□房屋所有權證□公有住房租賃合同□房屋買賣合同□其他房屋來源證明文件),房屋所有權證書編號:________________或房屋來源證明名稱:____________________,房屋所有權人(公有住房承租人、購房人)姓名或名稱:_____________屋(□是□否)已設定抵押(出租房屋信息登記表見附件
一)
第二條房屋租賃用途
租賃用途:___________;如租賃用途為居住的,居住人數不得多于___________人。
第三條出租代理權限及期限
(一)乙方出租代理權限為:□代甲方出租房屋并辦理與承租人之間的洽商、聯絡、簽約事宜;□代甲方辦理與房屋租賃有關的備案、登記手續;□代甲方向承租人收取租金;□代甲方向稅務部門繳納稅費;□監督承租人按照房屋租賃合同的約定履行義務;
(二)出租代理期自________年____月____日至________年____月____日,共計________年_____個月。出租代理期限可延長(□日□月)
(三)甲方應于________年____月____日前將房屋交付給乙方,《房屋交割清單》見附件二。
(四)出租委托代理期限屆滿或本合同終止后,乙方應將房屋交回。
第四條租金
(一)租金標準:_____元(□月□季□半年□年),租金總計:人民幣_____元整(:_______________)
(二)租金收取方式:甲方在____________銀行開設賬戶,賬號為___________________;乙方在____________銀行開設房屋租賃代理租金專用賬戶,賬號為:____________________,乙方通過該賬戶收取租金并按約定劃入甲方賬戶。
(三)乙方將各期租金劃入甲方賬戶的日期:_______________,_______________。
第五條傭金及相關服務費用
甲方向乙方支付的費用標準、計算方式及關于裝修、家具電器等有關費用約定見附件三。
第六條押金
甲方交付房屋時,乙方(□是□否)向甲方墊付押金,金額為人民幣_______________元整(:_______________)出租委托代理期限屆滿或合同解除后,押金除抵扣應由乙方或承租方承擔的費用、租金及違約賠償責任外,剩余部分應如數返還乙方。
第七條其他費用
出租委托代理期限內,甲方不承擔與房屋有關的下列費用_____________________________:
(1)水費
(2)電費
(3)電話費
(4)電視收視費
(5)供暖費
(6)燃氣費
(7)物業管理費
(8)房屋租賃稅費
(9)衛生費
(10)上網費
1)車位費
2)室內設施維修費
3)其他費用__________________。本合同中未列明的`與房屋有關的其他費用均由甲方承擔。如乙方或承租人墊付了應由甲方支付的費用,甲方應根據相關繳費憑據返還相應費用。
第八條房屋及附屬設施的維護
(一)出租委托代理期限內房屋及其附屬物品、設備設施的維修責任:甲方負責__________________;乙方負責_________________。
(二)甲方(□是□否)允許乙方或承租方對房屋進行裝修、裝飾或添置新物。對房屋進行裝修、裝飾或添置新物的具體事宜見附件三。
第九條轉委托
出租代理期限內,未經甲方書面許可,乙方不得將代理事宜全部或部分轉委托給他人。
第十條合同的解除
(一)經甲乙雙方協商一致,可以終止本合同。
(二)出現任何不可抗力的情形導致本合同無法繼續履行的,本合同自行解除。
(三)甲方有下列情形之一的,乙方有權單方解除合同:
1、遲延交付房屋達____日的。
2、交付的房屋嚴重不符合合同約定或影響承租人安全、健康的。
3、不承擔約定的維修義務致使乙方無法出租房屋的。 ________。
(四)乙方有下列情形之一的,甲方有權單方解除合同:
1、未按約定劃付租________以上的。
2、擅自改變房屋用途的。
3、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。
4、保管不當或不合理使用導致附屬物品、設備設施損壞并拒不賠償的。
5、利用房屋從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。
6、放任承租方的上述行為的。
(五)其他法定的合同解除情形____________________________。
第十一條違約責任
(一)出租代理期內甲方或乙方需提前終止合同的,應提前____日通知對方,并按月租金的________%支付違約金。
(二)甲方有第十條第三款情形之一的,應按月租金的________%向乙方支付違約金。
(三)乙方有第十條第四款情形之一的,應按月租金的________%向甲方支付違約金,甲方并可要求乙方將房屋恢復原狀或賠償相應損失。因乙方前述行為導致甲方被有關行政機關處罰的,甲方可向乙方追償。
(四)__________________________________________________。
第十二條合同爭議的解決辦法
本合同項下發生的爭議,由雙方當事人協商解決;協商不成的,依法向有管轄權的人民法院起訴,或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。
第十三條其他約定事項
__________________________________。
第十四條合同生效
本合同經甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同(及附件)一式______份,其中甲方執______份,乙方執______份,____________執_____份。本合同生效后,甲乙雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式,作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。
委托人(甲方)簽章:___________________
聯系電話:_____________________________
委托代理人:___________________________
________年____月____日
租賃代理機構(乙方)簽章:_____________
聯系電話:_____________________________
備案證明編號:_________________________
經紀人簽字:___________________________
資格注冊證書編號:_____________________
________年____月____日
租房代理合同 5
甲方(出租方):___________
聯系電話:___________
乙方(租客):___________
聯系電話:___________
根據《合同法》和相關法律法規,甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的.原則,達成如下租房代理合同:
一、房屋信息
房屋地址:___________
房屋類型:___________
房屋面積:___________
房屋租金:每月___________元(大寫:___________元)
二、租賃期限
租賃開始日期:___________
租賃結束日期:___________
租賃期限為___________個月。
三、押金
乙方需在簽署本合同當日支付押金___________元(大寫:___________元)。
租賃期滿后,房屋無損壞、未拖欠租金的情況下,甲方應在___________日內將押金全額返還乙方。
四、甲方責任
甲方應保證所出租房屋的合法性和完好性,確保乙方能夠正常居住。
甲方須在簽署合同后___________日內將房屋交付乙方使用。
五、乙方責任
乙方應按時支付租金,逾期付款每天支付租金的____%作為違約金。
乙方在租賃期間應愛護房屋及其設施,不得擅自改動房屋結構。
乙方若需提前解約,須提前___________日書面通知甲方。
六、違約責任
甲方未按約定時間交房,乙方有權要求甲方賠償由此造成的損失。
乙方未按時支付租金,甲方有權要求乙方支付違約金,直至租金支付完成。
七、爭議解決
若合同履行過程中發生爭議,甲乙雙方應友好協商解決;若協商不成,可向___________人民法院提起訴訟。
八、合同生效及其他
本合同自雙方法定代表人或授權代表簽字并加蓋公章之日起生效。
本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字): ___________
日期:___________
乙方(簽字): ___________
日期:___________
租房代理合同 6
出租方(以下簡稱甲方):____________________
身份證號碼:____________________
聯系電話:____________________
代理方(以下簡稱乙方):____________________
營業執照注冊號:____________________
聯系電話:____________________
根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,就甲方委托乙方代理出租房屋事宜達成如下協議:
一、委托代理事項
甲方將位于__________________________________(以下簡稱該房屋)委托乙方代理出租。
二、委托代理期限
委托代理期限自______年____月____日起至______年____月____日止。
三、租金及支付方式
租金為每月人民幣__________元(大寫__________元整)。
租金支付方式為__________(月 / 季 / 年)付。乙方應在每個支付周期開始前______日內向甲方支付租金。
四、押金
乙方應向甲方支付押金人民幣__________元(大寫__________元整)。
租賃期滿或合同終止后,甲方應在乙方歸還房屋并結清所有費用后______日內將押金無息退還給乙方。
五、相關費用
租賃期間,該房屋的水費、電費、煤氣費、電話費、物業管理費等由__________方承擔。
乙方應按照實際使用量及相關單位的收費標準及時繳納上述費用。
六、甲方的權利和義務
甲方有權按照本合同約定收取租金和押金。
甲方應保證該房屋的產權清晰,無任何糾紛和爭議。
甲方應按照約定將該房屋交付給乙方,并保證房屋及附屬設施設備完好。
甲方應協助乙方辦理房屋租賃登記備案手續。
七、乙方的權利和義務
乙方有權按照本合同約定代理出租該房屋。
乙方應負責該房屋的日常維護和管理,保持房屋及附屬設施設備完好。
乙方應按照約定及時向甲方支付租金和押金。
乙方不得擅自改變該房屋的用途,不得將房屋轉租、轉借他人。
乙方應遵守國家法律法規和物業管理規定,不得在房屋內從事違法活動。
八、合同的解除
經甲乙雙方協商一致,可以解除本合同。
因不可抗力導致本合同無法繼續履行的,本合同自行解除。
乙方未按照約定支付租金達______日以上,或者欠繳各項費用達人民幣__________元以上的.,甲方有權解除本合同,并要求乙方賠償損失。
乙方擅自改變房屋用途、轉租、轉借他人或者從事違法活動的,甲方有權解除本合同,并要求乙方賠償損失。
甲方未按照約定將房屋交付給乙方,或者房屋及附屬設施設備存在嚴重質量問題影響乙方正常使用的,乙方有權解除本合同,并要求甲方賠償損失。
九、違約責任
甲乙雙方任何一方違反本合同約定,應向對方支付違約金人民幣__________元(大寫__________元整)。
因一方違約給對方造成損失的,違約方應承擔賠償責任。
十、爭議解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議,由雙方協商解決;協商不成的,任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
十一、其他約定事項
_____________________________________________
十二、本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
本合同自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。
甲方(簽字 / 蓋章):____________________
日期:______年____月____日
乙方(簽字 / 蓋章):____________________
日期:______年____月____日
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