醫療質量自查報告及整改措施（精選10篇）

　　在人們素養不斷提高的今天，報告與我們愈發關系密切，通常情況下，報告的內容含量大、篇幅較長。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，下面是小編為大家收集的醫療質量自查報告及整改措施，歡迎閱讀與收藏。

　　醫療質量自查報告及整改措施 1

　　根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

　　2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。

　　（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”

　　現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

　　（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

　　（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習

　　計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

　　3、加強病案質量的管理。

　　開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

　　4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的`管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。

　　（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

　　醫療質量自查報告及整改措施 2

　　在20xx年醫院將不斷加強醫院醫療質量持續改進措施，落實并發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的措施；建立中醫院行為規范體系，形成含有中醫藥文化特色的服務文化和管理文化；積極開展中醫對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫療機構開展多種形式指導，提升被指導單位的門診、住院部中醫康復業務工作量；不斷改進病歷書寫持續改進整改措施；醫療技術管理持續改進整改措施；加強醫療質量持續改進考核與獎懲，整改具體措施如下：

　　一、發揮中醫藥特色優勢的措施

　　1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無缺項。

　　2、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

　　二、隊伍建設

　　人才是醫院發展的根本，只有不斷的引進人才，醫院的服務質量才能得到提高，醫院的業務也相應得到提升，同時更進一步提高我院的社會知名度。20xx年度我院將繼續實行“請進來”（請專家講學、手術、會診），“送出去”（外出進修學習、參加院內、外各類學術活動及培訓班）的形式，邀請上級指導協作醫院襄陽市中醫醫院專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務及中醫重點專科建設工作。選派醫務人員到上級醫院學習，20xx年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點專科醫院進行進修學習，吸收先進經驗，提高技術水平，外出進修學習，將采取短、中、長期相結合的方式，對年青醫護人員及業務骨干進行相專業進修學習，以增強我院專科隊伍建設及整體技術實力。通過有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開展較系統中醫藥知識培訓，提升中醫藥從業人員素質，提高中醫藥臨床應用率，擴大中醫藥醫療市場占有率。積極引進和開展新技術、新項目我院對于業務進修、學術交流、短期培訓等，凡屬引進新技術、新項目的，給予優先安排。凡進修學習都要帶回一個新項目，每年評比新技術成果，并列入崗級考核中。鼓勵業務人員技術創新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術的研發開發和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的優勢，在集團內及全市開展中醫適宜技術推廣活動，并積極開展院內專題學術講座，組織科主任（護士長）查房、科室定期業務學習，鼓勵個人自考、自學或參加函授教育。通過名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學水平，規范臨床教學，培養合格醫學人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進行每季度一次，每年進行一次理論考核和實踐技能的考核。考核結果列入績效考核。

　　三、科室建設及管理

　　遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的.通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。20xx年將繼續申報中醫特色的重點專科。

　　四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實施

　　遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。

　　五、藥事管理

　　1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

　　2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

　　3、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

　　4、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

　　5、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放置。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放置。

　　6、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數據及時上報。

　　7、針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄，醫院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。

　　六、其他院感組：

　　1、針對消毒隔離制度未落實到位，特別是重點部門（手術室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛生觀念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫護人員院感防控意識，促進手衛生制度的實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

　　2、針對醫療廢物暫存點缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點，同時粘貼警示標記，并規范醫療廢物的存放、轉運流程。

　　3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢，現正常投入使用。醫技組：

　　1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

　　2、針對質控項目部分參加室間質評。現全部質控項目已100%參加省內室間質評。

　　20xx年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20xx年力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

　　醫療質量自查報告及整改措施 3

　　根據xxx衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

　　個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

　　1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

　　2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

　　3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　二、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的'自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

　　3、加強病案質量的管理。

　　在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強醫院感染的監控。

　　嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　醫療質量自查報告及整改措施 4

　　按照20xx年《國家中醫藥管理局關于印發中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案的通知》（[20xx]5號）及《xx省衛計委關于做好中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動的通知》（鄂衛計通[20xx]3號）的要求，醫院醫療質量管理委員會對醫院院內醫療質量自查，現將自查發現的問題匯報如下：

　　1、醫院地理布局設置不科學問題，宜城市中醫醫院位置處于市內老城區，規模偏小，占地少，醫院整體布局欠科學、功能欠完善、醫療環境欠好的問題，如我院手術室布局不合理，達不到無菌標準、胃鏡室不合格、發熱門診及腸道門診設置不規范等。現已由中央財政、省衛計委、宜城市市政府開始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫醫院將成為一所功能齊全的中醫醫院。

　　2、醫院綜合服務能力弱的問題，市政府、衛計局及醫院領導高度重視醫院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升醫院整體硬件水平，加強信息化服務建設項目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展了電話及微信預約、掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫。如：醫院于20xx年開始中醫數字化平臺建設（含HIS系統的改造，PACS及LIS系統）已建立。20xx年春開始建立xx省首家移動互聯網醫院-患者移動服務平臺項目，此項目的建立將通過手機微信APP端，微信公眾號關注“宜城市中醫醫院”，實現患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷、查詢費用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結、反饋對醫院暨醫生的滿意度、獲取健康資訊”等醫療服務。

　　3、結合國家向中醫藥事情發展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。醫院實施建設名院、名科、名醫，實施“科教興院工程”的發展戰略，明確了醫院的發展目標。在醫院管理體系中建立了引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　4、加快重點專科建設。醫院學科建設領導小組、學科建設辦公室負責對醫院學科建設規劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實施進度、完成項目的措施、經費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據需要,隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況。截至20xx年12月我院現有xx省重點專科皮膚科，在建xx省重點專科建設科室腦病科，襄陽市重點專科建設重點專科骨傷科，在建兩個：針灸科、肛腸科，上述五個科室嚴格按照《重點專科建設管理辦法》建設，發揮重點專科優勢，醫院年終考核著重檢查專科建設執行情況及各項指標完成情況。

　　5、中醫藥特色建設不顯著，安排青年醫師進行名老中醫師承教育，并制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫診療方案進行優化并科室內討論，嚴格執行中醫診療常規在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫藥適宜技術服務能力建設項目的順利實施。中醫藥項目是參與醫改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛計局出臺了多項有力措施，提高了中醫藥服務水平，在國家和各級主管部門扶持中醫藥政策落實到位情況下，通過配置診療設備和改善就醫環境，中醫藥服務能力得到明顯提升，中醫藥在緩解群眾就醫負擔中充分發揮了低成本優勢，讓群眾得到實惠。

　　6、不斷加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養和引進，優化人員結構，提高醫院整體診療水平，壯大中醫藥隊伍建設。醫院出臺《宜城市中醫醫院20xx年職工繼續醫學教育工作計劃與實施方案》并成立繼續醫學教育管理小組，由分管科教的副院長牽頭，人事科、醫務科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監督、檢查、管理全院衛生專業技術人員的繼續醫學教育工作。根據醫院業務發展計劃及遠景發展計劃，制定全院專業衛生技術人員的繼續醫學教育計劃及實施方案。科教科負責繼續醫學教育計劃的組織和實施，并建立全院衛生專業技術人員繼教檔案。

　　7、進一步落實醫療核心制度，嚴格落實三級醫師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規范上級醫師的查房內容，發揮上級醫師查房的指導作用；努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平，加強現代醫學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次的中醫病歷書寫規范的培訓、每月開展1次中醫基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫務人員的中醫病歷書寫水平和中醫診療水平；規范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。

　　8、重視醫院感染管理工作，醫院在20xx年安排專門人員學習醫院感染管理，并調整醫院感染監控領導小組，專人負責醫院院感管理工作，讓醫院感染管理水平及業務能力逐步得到提高。醫院將加大對醫院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛生部醫院環境衛生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫療安全，減少醫院感染的隱患。在醫院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監測，有效預防醫院感染的發生。加強醫療廢物管理，對醫療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規范醫療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。

　　9、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實中醫護理培訓計劃，加強護理人員的中醫藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫護理技術的應用，醫院對開展中醫護理技術的應用單獨體現在經濟分配方案中，以調動護理人員的積極性。

　　10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執行網上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度，20xx年基本藥物收入占比為43.6%。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的監測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的.通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿足醫院的規模和業務需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以內。

　　11、基層中醫藥適宜技術服務能力建設項目每年組織實施，20xx年我院嚴格按照項目內容要求，向衛計局提出項目申請，改善我院中醫診療環境；提高中醫藥適宜技術水平；配備用于連接基層中醫藥適宜技術推廣視頻網絡的計算機系統、投影儀等設備，開通中醫藥適宜技術推廣視頻網絡平臺。為確保我院中醫藥適宜技術推廣試點建設工作順利實施，我院成立了“中醫專科專病及中醫藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員。醫務科及基層指導科負責統一組織協調中醫藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統籌協調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫藥適宜技術。打造中醫特色專科專病，完善診斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經開發的中醫藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫藥適宜技術，根據國家和省中醫藥管理局有關中醫藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫獻方、獻技和整理總結臨床簡、便、驗、廉的經驗方法，我院依據老中醫獻方自制中藥10種。舉辦中醫藥適宜技術推廣應用培訓班及中醫藥適宜技術推廣應用活動。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫藥人員，充分利用各社區人民群眾相信和利用中醫藥防病治病的習慣，開發民間豐富的中草藥資源，以中醫適宜技術的推廣應用帶動和促進我院中醫藥事業發展，繼承和發揚中醫藥傳統文化。

　　醫療質量自查報告及整改措施 5

　　為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院整體服務和管理水平，以“以病人為中心，結合我院自評存在的問題，制訂實施方案，由我院院領導成立持續整改巡查工作領導小組，進行全面細致的自查，巡查報告匯報如下：

　　一、存在的問題及整改措施

　　1、各種管理委員會的名單沒有及時更新。

　　整改措施：請辦公室根據醫院人事調整，及時變更相應的人員組成。

　　2、抗菌藥物使用需要進一步規范，部分醫生超權限使用抗菌藥物。

　　整改措施：要求藥材科根據有關規定重新修訂我院抗菌藥物分級使用管理規定，并組織全體醫生學習抗菌藥物的合理使用。

　　3、臨床路徑的實施還有待加強。

　　整改措施：繼續加強臨床路徑的實施，適時推出新的病種的臨床路徑。

　　4、出院患者電話隨訪率還沒有達到100%。

　　整改措施：要求相關科室加強出院患者隨訪，每月最少一次。

　　5、醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳。部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，

　　二、強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。

　　（1）建立醫療衛生工作整改制度的.長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項巡查，將巡查存在的問題登記上報院辦并即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

　　下一步工作計劃

　　1、認真貫徹執行法律法規，做到依法執業。

　　2、完善并執行規劃、計劃和各項規章制度，促使各項工作有序、高效運行并協調發展。

　　3、認真做好各項記錄，保證資料和信息的真實性、準確性、完整性和有效性。

　　醫療質量自查報告及整改措施 6

　　根據我院關于對醫療核心制度執行情況進行自查自糾的通知精神，為進一步加強醫療質量、規范醫療行為、防范醫療風險，建立和完善醫療質量、醫療安全長效機制，我科于2015年1月30日在全科開展醫療安全自查活動，總結如下：

　　科室總體醫療核心制度的執行情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎管理和環節管理。實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯系后轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范；科間、院內會診能按規定執行，會診單審簽為主治或主治以上醫師，全院性會診由醫務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況；交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解；查對制度執行到位；注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數；科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行；高度重視醫患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。

　　在自查過程中，我們也發現一些小問題。對于此類問題，經過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下：

　　一、首診醫師負責制

　　存在問題：

　　1、由于門診患者眾多，業務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。

　　2、因門診及科室上班人員的調整，首診醫師無法對每一位患者負責到底。

　　3、如屬他科疾病，部分醫師未按照要求安排轉診。

　　整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優先診療。對于轉診患者，首診醫師一定要以負責任的態度安排患者轉診。對病歷不能按規定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。

　　二、三級醫師查房制度

　　存在問題：對于常見病種，科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的審簽不及時、不規范；個別病歷缺少或反應不出三級醫師查房。

　　整改措施：

　　1、提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關、

　　2、規范臨床醫師查房行為，加強科室管理：各級醫師必須遵守查房規矩。準備充分、準時查房。科主任查房時，護士長和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫師和進修實習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。整個查房要嚴肅認真。通過規范化查房使得各級醫師在查房工作中明確職責，加強責任心。

　　3、促進醫療文書質量，增強醫師責任心：通過對醫療文書嚴格認真的審查，檢驗醫療文書的真實性、規范性和及時性，督促臨床醫生按病歷書寫規范完成醫療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現的不規范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫師的工作責任心，保證醫療文書質量。

　　4、強化業務學習，加速人才培訓：通過業務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫院培訓學習和瀏覽醫學雜志等方法，全面了解本專業現狀和新進展，從而提高診療水平。

　　5、加強醫德醫風建設，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

　　三、會診制度

　　存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫師資格不符合規定，多為低年資醫師。

　　整改措施：高標準嚴要求，貫徹執行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監督。會診派主治醫師以上職稱，夜間急會診由二線醫師負責，隨時指導值班住院醫師，以提高會診質量。

　　四、疑難病例討論制度

　　存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。

　　整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。

　　五、醫患溝通制度

　　存在問題：主管醫師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　整改措施：加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。

　　六、分級護理制度

　　存在問題：醫師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解，學習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩定病歷的護理級別掌握不準。

　　整改措施：通過加強業務學習，了解疾病的發展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。

　　七、危重病人搶救制度

　　存在問題：因危重患者病例少，個別醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。

　　整改措施：認真組織全科醫師進一步學習，掌握制度的內容。學習本科室危重癥病人的'搶救流程，協調全科人員工作間的協作。

　　八、術前討論制度

　　存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。

　　整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業務水平。

　　九、死亡病例討論制度

　　存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。

　　整改措施：學習本科室危重癥病人的搶救流程，協調全科人員工作間的協作。認真討論死亡原因，吸取經驗教訓，為以后的搶救積累經驗。

　　十、查對制度

　　存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執行較滿意，每天護理查對醫囑及時，發現問題并解決，對于輸血及術前病人的查對較認真仔細。主要問題是臨時醫囑的執行存在問題，有的沒執行，有的執行后未簽字。

　　整改措施：加強醫護人員之間的溝通，醫生下醫囑后及時通知護理人員執行，責任到人。

　　十一、交接班制度

　　存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內容空洞，重點不突出。

　　整改措施：交班本記錄內容要求重點突出，不流于形式。發現無內容交班者責令其改進。

　　十二、醫療新技術，新項目準入管理制度

　　存在問題：本科室開展的新技術均有衛生行政部門的批準，并制定的風險防范計劃，按步進展。逐步完善。主要問題是開展新技術的人員培養困難，學習機會少，進步緩慢，不能做到真正的技術領先。

　　整改措施：加強人員的培養，做好與醫院領導的溝通，爭取取得醫院的支持。在技術上做到精益求精。

　　十三、臨床用血審核制度

　　存在問題：醫師對于輸血指征掌握較好，協議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會執行查驗工作。

　　整改措施：盡量要求護士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護理人員完成。

　　十四、手術分級管理制度

　　存在問題：未能定期對各手術醫師進行考核評價，并根據評價結果進行再授權；擇期手術患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術級別應相應提升一級。

　　整改措施：制定具體的手術分級制度，使每位醫師明確自己的手術范圍。定期由科主任、麻醉醫師及器械護士等共同參與手術醫師考核評價，根據評價結果及時變更手術醫師的手術范圍。

　　十五、病歷書寫制度

　　存在問題：我科醫師完成病歷基本及時，內容完整，主要問題是病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫師簽名。上級醫師查房記錄內涵欠缺。病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　整改措施：科室病歷質量管理小組各司其責，負責科室病歷的終末質控。科室人員加強業務學習，提高專業知識，提示病歷內涵。

　　我們始終認為，醫療安全無小事，所有醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故，是我院的醫療質量邁上新的臺階。

　　醫療質量自查報告及整改措施 7

　　為了貫徹落實環保法和相關部門制定的醫療廢物管理規定，我院于2022年4月份組織全院環保部門進行了一次醫療廢物自查。自查結果表明，我院存在以下問題：

　　一、醫療廢物來源不清晰，存在接觸交叉污染風險。

　　醫療廢物來源不清晰，導致醫廢的分類不準確，無法有效地控制醫療廢物的產生。同時，醫廢的產生也存在交叉污染的風險，對人員與環境的健康造成威脅。

　　二、醫療廢物分類不規范。

　　在醫療廢物分類方面，我院存在不規范的情況，例如例行手術廢物和危險廢物存放在一起，不符合衛生和環保要求。

　　三、醫療廢物存儲、運輸和處置工作的不規范。

　　我院在醫療廢物的存儲、運輸和處置工作方面存在一定問題。例如，醫廢存放容器沒有分類標識，與其他廢物分類混淆，運輸車輛不符合環保要求，不規范地進行醫廢的收集、轉運和處理。

　　四、醫療廢物管理檔案的情況不佳。

　　我院的醫廢管理檔案沒有完整的記錄，無法跟蹤醫廢的產生、處理和運輸，難以監控醫廢管理的質量。

　　綜上所述，我院在醫療廢物管理方面存在諸多問題。為此，我院制定了以下整改措施：

　　一、加強對醫療廢物的分類和來源處理。

　　管理人員要以文明、規范、科學的醫廢管理作為基礎，加強對醫廢來源的分類、定義和處理。嚴禁混淆非醫療廢物和不同種類醫療廢物的'處理方法，降低醫廢污染的風險，減少醫廢的在源頭上的產生。

　　二、加強醫療廢物管理檔案的建立及日常監管。

　　建立醫廢管理檔案體系，規范管理程序。記錄醫廢的產生、存儲、運輸、處理等環節，以便于隨時對醫廢的追蹤、監測及質量分析等方面的監管。

　　三、加強醫療廢物的存儲、運輸和處置工作。

　　對醫廢存放、運輸和處理實施規范化管理，建立完整的醫廢管理制度，嚴格按照法規標準來執行生產流程，確保醫療廢物不影響環境和人類健康，保障工作現場環保狀況的良好。

　　總之，醫療廢物管理不僅關系到醫護人員的健康，還關乎環境，影響到廣大人民群眾的福祉。我院將進一步加強醫療廢物的管理工作，落實好整改措施，確保醫療廢物管理工作科學、嚴格、有效，為人民群眾提供優質的醫療服務。

　　醫療質量自查報告及整改措施 8

　　按照四川省衛生和計劃生育委員會關于進一步規范醫療機構診療行為的緊急通知要求，醫院根據國家衛計委十六條醫療核心制度對全院各臨床科室醫療核心制度執行情況進行自查自糾，現將自查總結情況匯報如下：

　　一、主要工作措施

　　（一）積極開展培訓，提高醫務人員意識；為提高臨床意識，我院通過召開臨床、醫技全體人員醫療安全專題會議、三基三嚴培訓、醫療質量與安全分析會議等對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度再培訓、再教育，保證醫療核心制度執行到位不走樣。

　　（二）定期醫療安全檢查，確保執行到位；醫院每月由質控、醫療、護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執行情況進行檢查，對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業務查房，醫患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發現缺陷及時整改。

　　（三）加強培訓與考核，確保人人過關；醫院要求各科室對醫療核心制度進行全員考核，醫務科對科室醫務人員進行抽查，力求人人過關。同時各科室以醫療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫療質量安全管理長效機制。通過培訓與考核，建立起醫療質量安全評價指標體系，經常性組織考核評價活動，持續改進醫療質量。

　　（四）完善知情同意制度。醫院高度重視醫患交流和溝通工作，要求科室在為患者實施手術、特殊檢查和特殊治療前，經治醫師必須主動向患者及家屬或患者授權代理人履行告知義務，包括手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并由患方簽署相關醫學文書，切實保障患方的知情權、同意權和選擇權。同時因為術中出現手術方案重大調整或出現術前未預料的情況如需臨時增加手術項目等，必須及時、主動同患者及其親屬或患者授權代理人進行溝通，征得其同意并簽署相關文書后方可實施，嚴禁未履行知情同意手續擅自增加手術項目等。同時要解決部分醫師尤其是外科醫師重治療、輕書寫，重手術，輕談話的問題，要解決有些醫師在特殊治療或操作前對醫療風險的的告知內容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題；要解決有些醫師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。

　　二、自查總體情況

　　醫院各臨床科室醫療核心制度的執行總體情況較好，能夠高度重視醫療質量與醫療安全，注重基礎質量管理和環節質量與終末質量管理。各科室實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病人能實行首診負責制；實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范；科間、院內會診能按時間、按照醫院規定執行，全院性會診由醫務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救

　　記錄能在規定的時間內完成，搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”；交接班內容及書寫格式能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解；查對制度執行到位；注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數；科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行；高度重視醫患溝通，醫院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”；輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。

　　三、存在問題及整改落實情況

　　（一）三級醫師查房制度；部分科室科室三級醫師查房有時流于形式，內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫師對查房記錄的'審簽不及時、不規范。

　　整改措施：

　　1、提高重視、加大管理力度。要求科室三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關。

　　2、規范臨床醫師查房行為。科主任查房時，低年資住院醫師和進修實習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。

　　（二）疑難病例討論制度。科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。

　　整改措施。加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。

　　（三）醫患溝通制度與知情同意

　　存在問題。部分患者醫患溝通與知情同意書簽字不規范情況。

　　整改措施。加強責任醫師的責任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規范要求及時簽署知情同意書。

　　醫療質量自查報告及整改措施 9

　　我院對醫療廢物管理進行了全面自查，現將自查報告及整改措施如下：

　　一、自查情況

　　1.醫療廢物收集和分類處置情況

　　我院嚴格按照國家和省級醫療廢物管理規定，對醫療廢物分門別類嚴格規范，使廢物從源頭的產生、到收集、到處置環節的全流程得到了。

　　2.醫療廢物運輸、貯存情況

　　我院的醫療廢物貯存間和危險廢物儲存點手續齊全，符合有關規定。運輸環節中各種密閉車輛和被運輸的醫廢，均不允許直接露天堆置。

　　經過自查，我們發現醫療廢物貯存周期還需繼續優化。

　　3.醫療廢物處理設備情況

　　我院選擇的醫療廢物處理設備已經能滿足有關要求，設備維護保養和運行管理基本到位。

　　二、將要采取的整改措施

　　1.醫療廢物分類管理更加規范化

　　我院會持續加強醫廢分類工作的宣傳，通過科普、教育等方式鼓勵患者在產生醫療廢物時進行分類。

　　2.完善醫療廢物貯存機制

　　我院將繼續加強醫療廢物的貯存管理。嚴格執行“先進先出”的原則，通過優化貯存空間，保障環境衛生安全等令醫療廢物的貯存環節流程更加優化化。

　　3.科學發展醫療廢物資源使用

　　我院將開展相關技術的研發，借助目前科技力量的.支持和相關產業政策的鼓勵，積極發展和利用醫療廢物資源。

　　4.醫療廢物處理策略的改進

　　我院將加強醫療廢物處理設備的運轉和維護，針對不同的廢物種類將定期進行聯合處置，將廢物的處理方式盡可能的發揮其效益。同時，加強人員培訓，提高操作規范。

　　三、結語

　　我院醫療廢物自查報告及整改措施已經向有關部門報送并獲得通過。在今后的工作中，我們會持之以恒，不斷提升醫療廢物管理工作，確保環境質量持續改善，切實保障廣大病患安全與健康。

　　醫療質量自查報告及整改措施 10

　　為進一步加強對醫療機構的監督管理，規范醫療行為，打擊非法行醫，為廣大群眾提供安全的醫療服務，經研究決定在全市開展醫療機構專項執法檢查，現將有關事宜通知如下：

　　一、檢查目的

　　通過專項監督執法檢查活動，全面掌握我市轄區內公立、民營醫院和社區衛生服務中心（站）的執業狀況。打擊非法行醫，凈化醫療服務市場。督導醫療機構進一步強化依法執業意識，規范內部管理，提高醫療服務水平，保障廣大群眾生命健康安全。

　　二、檢查內容

　　根據《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《中華人民共和國獻血法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《放射診療管理規定》等法律、法規及規范性文件的`要求，對全市所有醫療機構，重點對全市一級以上醫院和社區衛生服務中心（站）進行監督執法檢查：

　　（一）對醫療機構依法執業情況的監督檢查。

　　具體包括：醫療機構依法執業登記、校驗和《醫療執業許可證》管理，執業范圍、科室設置及管理等情況；醫療機構管理、執業相關規章制度和操作規程制定和落實情況；衛生技術人員執業資質情況，衛生技術人員執行醫療衛生規章或技術操作規范情況；醫療機構醫療廣告宣傳情況。

　　（二）對醫療機構臨床用血安全情況的監督檢查。

　　重點檢查臨床用血管理制度及組織建設，血液來源，血液貯存、發放領取制度與管理，知情同意制度執行情況，執行《臨床輸血技術規范》情況。

　　（三）對醫療機構醫院感染管理、傳染病防治和信息報告情況的監督檢查。

　　具體包括：醫療廢物處置情況；醫療機構發熱門診、腹瀉門診建設與管理和預檢分診工作開展情況；傳染病預防控制措施和傳染病疫情報告等。

　　（四）對醫療機構母嬰保健等專項技術服務的監督檢查。

　　具體包括：醫療機構開展母嬰保健等技術服務的許可情況以及從事母嬰保健等技術服務的人員資質情況。

　　（五）對醫療機構開展放射診療情況監督檢查。

　　具體包括：大型醫用設備配置情況，放射診療許可情況，放射診療防護管理制度及執行情況，放射診療設備性能檢測開展情況；放射工作人員個人劑量監測情況，放射工作人員健康管理情況。

　　三、方法和步驟

　　檢查采取醫療機構自查與衛生行政執法督查相結合，聯合檢查與單項檢查相結合，專項檢查與舉報投訴案件查處相結合的形式進行，專項檢查共分三個階段：

　　（一）自查自糾階段（5月5日—－5月20日）

　　各醫療機構要對照相關法律法規和有關部門規章制度和技術規范認真梳理問題，進行自我查擺，認真自查自糾，針對突出問題和薄弱環節，采取有效措施，認真整改，自我規范。各醫療機構要在5月21日前向當地主管衛生行政機關報送自查總結。

　　（二）督查整治階段（5月21—－6月30日）

　　各級衛生行政機關和執法機構結合醫療機構自查情況，進行全面監督檢查，對查實存在的違法違規問題，拒不整改的，必須按照相關法律法規進行嚴處。對違法違規情節嚴重的，要嚴格依法重點整治，可責令停業整頓，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。

　　市衛生局將在專項檢查期間，對縣、區醫療機構監督管理工作進行督查，督查情況將通報全市，并在媒體上公示。

　　（三）總結評估階段（7月1日—－7月10日）

　　各區、縣衛生局對專項執法檢查工作認真總結，對暴露出來的管理上的問題和薄弱環節，要制定相應措施，認真落實，及時整改，進一步建立和完善醫療機構長效監管機制。各縣、區專項執法工作總結要于20xx年7月10日前報市衛生局衛生監督所，聯系人：xxx，電話：xxxxxxx

　　（一）加強領導，認真實施。各區、縣衛生局要加強對專項執法檢查工作的領導，分管局長要親自參與檢查，要結合實際制定實施意見，認真組織實施。

　　（二）加大力度，嚴肅執法。各縣、區衛生行政執法人員要嚴格按照衛生法律法規規定，加強監督執法檢查，發現問題不隱瞞，處理問題不手軟，執法公平公正。對查處的一級以上醫療機構的行政處罰、行政處分情況要在第二階段結束時報送市衛生局。

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