自愿放棄贍養老人的協議書（精選14篇）

　　在當下社會，協議書在生活中的使用越來越廣泛，協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。我們該怎么擬定協議書呢？下面是小編精心整理的自愿放棄贍養老人的協議書（精選14篇），希望對大家有所幫助。

　　自愿放棄贍養老人的協議書 1

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　______縣______村民______戶，因_____、_____兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親及妹妹_________，以及長輩_________、_________見證特立此分家協議書，以及父母今后的贍養義務。協議書條款如下：

　　一、房產分割：

　　原有房產位于前宅橋頭，共計_____平方米，包括已建_____平方米以及舊房子及空地_____平方米。已建_____平方米外加空地共計_____平方米歸大兒子_________，房屋位置如下：東與_________房屋相鄰，南是自家曬場，西邊某何房屋，北靠大路。其余的.舊房子以及空地共計_____平方米歸_________所有，房屋位置如下：東至_____溪，南_____，西_____房屋，北靠大路。

　　二、父母的贍養協議：

　　1、口糧(每月所需大米)由_____承擔，現有兩塊山地歸_____管理，所得款項均由_____支配，如果_____不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。

　　2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中_____承擔所需費用的，_____承擔所需費用的。

　　3、當父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。

　　4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養老。

　　三、本協議共2頁一式四份，_______和_______、__、_____、______各執一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協議均不得反悔。

　　未盡事宜兄妹三人協商解決。

　　協議人：__________

　　日期：_________年____月____日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 2

　　贍養人：____________，男，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。

　　_______________，女，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。

　　被贍養人：____________，男，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。系贍養人之生母。

　　被贍養人：____________，因年老多病，無經濟收入，獨自生活困難很大。為了使被贍養人安度晚年，經其兒子_______________、女兒_______________協商意見一致，特訂立本協議如下：

　　一、自_______________年1月1日起，贍養人輪流接被贍養人回家共同生活，全面負責照顧被贍養人的生活，并負擔其同生活期間被贍養人的全部費用開支。被贍養人的生活水平不得低于任何一位家庭成員。贍養輪換期為每半年一輪換，贍養次序依次為兒子_______________、女兒_______________兒子_______________、女兒_______________。

　　二、未輪到接被贍養人共同生活的'贍養人至少每月親自或委派家庭其他成員探望被贍養人1次。贍養人患病住院或遇到重大事件時，由共同生活的贍養人通知其他贍養人，共同輪流護理或商討處理辦法。共同生活期間，如被贍養人因特殊原因，費用開支大幅度增加，可由其他非共同生活的贍養人予以補助。

　　三、被贍養人現居的住房以及擁有的現金、財物任由本人處置，贍養人不得干預。

　　四、本協議不盡之處，可隨時補充修改，但須經各贍養人一致同意。

　　五、本協議一式三份，贍養人、被贍養人各執一份。

　　贍養人：____________、_______________(章)被贍養人：____________(章)

　　____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 3

　　甲方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。

　　乙方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。

　　丙方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。

　　丁方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。

　　丁方為甲乙丙三方的母親，現三方子女對其母親的贍養問題，經幾方協商一致，就贍養義務達成如下協議：__________

　　一、三方作為子女履行對丁方母親贍養義務，履行贍養義務，并平均承擔贍養費用，贍養費用包括醫療、護理、生活費用。

　　二、若子女一方愿意贍養丁方，隨同丁方生活，其余兩方現承諾放棄繼承丁方名下的所有財產，丁方百年后不參與遺產的分割。

　　三、子女三方需對丁方盡到探視義務，履行子女責任。

　　四、四方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

　　五、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

　　六、本協議生效后在執行中發生爭議的'，甲乙雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　七、本協議一式四份,四方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。

　　甲方(簽字、捺印)：__________

　　_____年_____月_____日

　　乙方(簽字、捺印)：__________

　　_____年_____月_____日

　　丙方(簽字、捺印)：__________

　　_____年_____月_____日

　　丁方(簽字、捺印)：__________

　　_____年_____月_____日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 4

　　贍養人：

　　甲方：_____身份證：_____________________________________________

　　乙方：_____身份證：_____________________________________________

　　被贍養人：

　　丙方：_____身份證：_____________________________________________

　　為維護丙方合法權益，切實保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方簽訂如下贍養協議。

　　第一條：甲、乙方的主要義務

　　1、甲、乙方不分男女都有贍養丙方的義務，各甲、乙方應積極履行對丙方經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務。

　　2、甲、乙方不得要求丙方承擔不愿意或力不能及的勞動。

　　3、丙方的房產權、房屋租賃權和居住權受法律保護，未經丙方同意，甲、乙方子女不得強占、出賣、出租、轉讓。

　　4、丙方有權依法平均繼承父母遺產。

　　5、甲、乙方應妥善安排好丙方的膳食結構，保證丙方吃飽、吃好。

　　6、如丙方不能自行出行，甲、乙方應安排時間負責丙方出行，所需交通費由甲、乙方承擔。

　　7、丙方生病，甲、乙方應及時給予醫治，并負責生活照料與護理。丙方日常檢查、就診、買藥由甲、乙方負責。丙方大病需住院治療的，應就近治療。丙方住院期間由各甲、乙方輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，由當期甲、乙方聘請專人護理。

　　8、丙方生活不能自理時，甲、乙方自行護理應每個月輪換一次，由甲、乙方護理。個別甲、乙方不能親自照料丙方的，可以按照丙方的意愿，請人代為照料，并及時支付所需費用。甲、乙方之間可以協商由其中一個甲、乙方護理，其他甲、乙方應支付相應的補助，補助的數額由甲、乙方共同協商。

　　9、丙方體弱多病行走不便的，甲、乙方要及時給予醫治、照顧和精心看護，在精神上關心丙方，不得用粗暴蠻橫的語言對待丙方。

　　10、甲、乙方每年要為丙方慶祝生日，宴會費用由全體甲、乙方共同承擔。慶祝期間甲、乙方盡可能創造輕松、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱丙方或其他甲、乙方的話題。

　　第二條贍養的方式、周期

　　1、丙方單獨居住的'，甲、乙方應主動上門贍養，各甲、乙方每個月輪換一次。

　　2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照長幼順序每個月輪換一次，下一順序的甲、乙方負責上門接回丙方。

　　第三條贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時間

　　1、丙方單獨居住的，甲、乙方每月給付丙方贍養費_____元。

　　2、甲、乙方應以現金方式支付贍養費，甲、乙方應填好相應憑證，甲、乙方應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。

　　3、贍養費或共同承擔的費用，由甲、乙方承擔。丙方有醫療保險不能報銷的醫療、護理等費用，由丙方從存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承擔。

　　第四條協議變更的條件和爭議的解決方法

　　1、變更本協議應取得丙方、甲、乙方全部同意后方可變更、修改。

　　2、甲、乙方在協商、調解的過程中，各甲、乙方應本著實事求是、求同存異、最有利于維護丙方利益的原則進行協商，妥善處理好爭議事宜。

　　第五條違約責任

　　1、甲、乙方不得以放棄繼承權或其它理由，拒絕履行贍養義務。

　　2、甲、乙方不履行贍養義務，丙方有要求甲、乙方給付贍養費的權利。

　　3、因甲、乙方不履行本協議而產生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的甲、乙方承擔。

　　4、甲、乙方不盡贍養義務的，在繼承遺產時少分或不分。

　　5、部分甲、乙方不履行義務，其他甲、乙方按照長幼順序由不盡贍養義務甲、乙方的下一順序甲、乙方繼續履行贍養協議約定的義務，任何甲、乙方不得以此作為自己不履行義務的理由。

　　本協議共頁，一式份，具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各執_____份。

　　甲方（簽名）：_____乙方（簽名）：_____丙方（簽名）：_____

　　__________年_____月_____日__________年_____月_____日__________年_____月_____日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 5

　　被贍養人：________________________

　　姓名：________________________

　　身份證號碼：________________________

　　贍養人：________________________

　　姓名：________________________

　　身份證號碼：________________________

　　姓名：________________________

　　身份證號碼：________________________

　　為維護老年人合法權益，切實保障老年人的晚年生活，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》的有關有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：

　　1、被贍養人與贍養人共同生活，被贍養人的`生活水平不低于家庭成員生活水平，贍養人每月付給被贍養人適當零用錢。

　　2、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，并負責生活照料與護理，被贍養人無力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。

　　3、被贍養人生活不能自理時，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或送養老機構，并及時支付所需費用。

　　4、實行醫療保險的地方，贍養人為無經濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。

　　5、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及衣物、被褥等其它生活用品。

　　6、在做好物質贍養（衣、食、住、醫等）的同時，贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證老年人生活充實、精神愉快，給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　7、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關系變化或其它理由，拒絕發行贍養義務，也不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。

　　8、被贍養人去世后，贍養人要按照有關規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。

　　9、未經被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產及其它合法收入。

　　10、贍養人的`配偶協助贍養人履行贍養義務。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。

　　11、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。

　　12、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關系不存在時為自然終止日，贍養人不發行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　13、本協議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　14、本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會各執一份。

　　贍養人：________________________

　　被贍養人：________________________

　　見證人：________________________

　　日期：____年____月____日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 6

　　贍養人：__________

　　被贍養人：__________

　　為被贍養人，被贍養人__為權利人，要求贍養人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的必須執行，否則我有權進入法律程序，提起訴訟。

　　一、從本協議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權陳述。

　　二、生活補貼，每人每月現金_____元整。公歷_____號前付現金到位，超出一天另加_____元(另加部門__________元不在其內)。

　　三、每年新春佳節每人_____元，農歷_____月初_____前必須到位，超一天另加_____元(另加__________元不在其內)。

　　四、關于責任田地半畝權屬歸我__所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。

　　五、__________對面有荒地一片，以上附屬物楊樹__________棵歸我所有。

　　六、我百年去世后，所辦后事在老大__家辦理，其余__________家每人支付__________元給__為占地皮錢。

　　七、以上本協議生效后必須遵照履行，不得違約，誰違約本協議應罰款__________元(__________元)。

　　贍養義務人：__________

　　日期：__________

　　自愿放棄贍養老人的協議書 7

　　被贍養人：_______________

　　贍養人甲：_______________（長子）_______________（長媳）

　　贍養人乙：_______________（次子）

　　因被贍養人年事乙高，并長期重病，需贍養人贍養。經甲、乙雙方贍養人商議決定并經被贍養人同意，特定如下協議：

　　一、被贍養人養老主要依靠家庭成員，特別是甲、乙雙方應當履行對父母經濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務，照顧父母的特別需要。

　　二、贍養人應當妥善安排父母的住房，對患病的'被贍養人應提供醫療費用和護理。

　　三、贍養人不得強求被贍養人承擔體力過重的勞動；不得岐視、侮辱和虐待被贍養人。

　　四、被贍養人的生活方式由被贍養人自己選定，可以同甲、乙雙方生活在一起，也可以單獨生活，甲、乙雙方有贍養父母的義務。父母待遇從優、生活來源由甲、乙雙方保障。供應標準由甲、乙雙方共商決定，每人每年白面________________斤，小米（大米）_______________斤，豆類雜糧___________斤，油_____斤，必須保證質量或生活費用_____________元/年大寫_______________；必須保證被贍養人用電、用水和用煤的方便。

　　五、醫療費

　　①平時醫療費：每月交_____人民幣。

　　②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬后剩余部分由甲、乙二方共同平均承擔。

　　六、被贍養人百年后的安葬費也由甲、乙二方共同平均分擔。

　　七、此協議一式四份。被贍養人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并請監督執行）。

　　八、具體說明

　　以上各條經村兩委批準，對不執行上述協議規定者，未盡事宜者，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。

　　九、本協議書自簽訂之日起生效。

　　贍養人甲（簽字）：_______________贍養人乙（簽字）：_______________

　　被贍養人（簽字）：_______________執筆人：_______________

　　在證人：_______________

　　簽定日期：_______________

　　自愿放棄贍養老人的協議書 8

　　協議人：_______________甲方（男方），出生_________年_________月_________日，身份證號碼_______________，家庭住址_______________，聯系電話_______________

　　協議人：_______________乙方（女方），出生_________年_________月_________日，身份證號碼_______________，家庭住址_______________，聯系電話_______________

　　甲乙雙方有非婚生子_______________，男，出生于_________年_________月_________日。因甲乙雙方感情不合分手，經雙方協商，決定：

　　一、非婚生子_______________由甲乙方_______________（或乙方）撫養。

　　二、乙方（或甲方）支付（不可付，雙方協商確定）撫養費到孩子18周歲，撫養費標準是每月_______________元，在每月月初5日內支付（此項可協商）。

　　三、乙方（或甲方）有對孩子的探視權，探視時間為_____________，探視方式是_______________。

　　四、此協議一式二份，雙方各持一份。自雙方簽字時起生效（如果有見證人，也應給見證人一份）。

　　甲方（簽字）：_______________

　　乙方（簽字）：_______________

　　_________年_________月_________日

　　_________年_________月_________日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 9

　　被贍養人：________

　　贍養人：________

　　因被贍養人年事已高，需贍養人贍養。經甲、乙、丙三方贍養人商議決定并經被贍養人同意，特定如下協議：

　　1、生活費：甲、乙、丙三方贍養人每月交贍養生活費300.00元（叁佰元）人民幣。必須在當月上旬交到經辦人。

　　2、醫療費

　　①平時醫療費：每月交________元（________元）人民幣。

　　②住院治療費、護理費。國家醫療保險報賬后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承擔。

　　3、被贍養人百年后的安葬費也由甲、乙、丙三方共同平均分擔。

　　4、上述所交費用交到指定銀行賬戶后，每方必須保留小票，年底交經辦人對賬。

　　5、生活費、醫療費每年按國家物價上升指數調整，由經辦人通知甲、乙、丙三方。

　　6、住宿：由于被贍養人已故四子________在華都花園所購住房（華都花園23棟2單元502房）部分資金由被贍養人出資所購買的.小城鎮住房賣出的資金所籌集。現商議決定被贍養人的住宿由四媳負責。被贍養人________、________住在已故________所購的華都花園，以后如果________組成新家庭，兩位被贍養人愿租房住，租金由________支付。所租房必須水、電、氣三通，并且不漏雨等基本條件滿足。

　　7、由于被贍養人________、________有繼承________遺產的權力，如果________不履行贍養義務，再根據法律進行遺產分割。

　　8、此協議一式八份。被贍養人一份，甲、乙、丙三方各一份，經辦人一份，報送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并請監督執行）。

　　9、未盡事宜，再商議決定，如果商議不成，再由國家有關法律處理。

　　贍養人：

　　甲（簽字）：________

　　乙（簽字）：________

　　丙（簽字）：________

　　被贍養人（簽字）：________

　　執筆人：________

　　在證人：________

　　________年________月________日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 10

　　甲方：___，身份證號：____________

　　乙方：___，身份證號：____________

　　老房子位于__________________小區________________________室，是由____________于______年______份出錢購買，產權和使用權屬于____________，與其姐妹四個無關，現就創業城新房購買權事宜說明如下：

　　一、____________愿自動放棄創業城新房購買權。

　　二、創業城新房購買權歸_________所有。

　　三、本協議自簽字之日起生效，具有法律效力。

　　甲方：___

　　乙方：___

　　__年_月__日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 11

　　男方：__

　　女方：__

　　根據《中華人民共和國老年人權益保障法》，結合各村實際情況，村經兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養老人協議書如下：

　　一、老年人養老主要依靠家庭成員，特別是子女應當履行對老人經濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務，照顧老人的特別需要。

　　二、贍養人應當妥善安排老人的.住房，對患病的老年人應提供醫療費用和護理。

　　三、贍養人不得強求老年人承擔體力過重的勞動;不得岐視、侮辱和虐待老年人。

　　四、贍養人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當的社會活動;不得限制老年人的人身自由。

　　五、贍養人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過年、過節的問候和特殊照顧。

　　六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨生活，子女有贍養老人的義務。

　　老人待遇從優、生活資料由子女保障。供應標準由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆類雜糧___________斤,油_____斤,必須保證質量或生活費用_____________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。

　　七、具體說明略以上各條經村兩委批準，由老齡委監督實施。對不執行上述協議規定者，按《老年法》予以處理。本協議書自簽訂之日起生效。

　　贍養人：______

　　長子：______

　　________年________月________日

　　________年________月________日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 12

　　被贍養人：

　　____，男，____歲，住址：____區____鎮____村_______民組

　　____，女，____歲，住址：戶口屬____縣____鄉____村，現住____村____組

　　贍養人：

　　____，男，____歲，住址：____區____鎮____村____組

　　____，男，____歲，住址：____區____鎮____村____組

　　____，男，____歲，住址：____縣____鄉____村

　　____，男，____歲，住址：____縣____鄉____村

　　為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：

　　一、贍養內容

　　1、被贍養人____自愿與被贍養人____在____鎮花園村新農組共同生活。

　　2、被贍養人____的生活等一切費用由其倆兒子____和____共同承擔，與____、____無關。

　　3、被贍養人____的生活費由其子____、____共同負擔，每人每年各付人民幣為3000元，共計6000元。此贍養費分正月和臘月兩次付清。

　　4、如果被贍養人____生病需住院治療，其費用均由其倆兒子____和____共同承擔。與被贍養人____的倆子____、____無關。

　　5、被贍養人____終老的`所需一切費用也全部由其子____、____承擔，與被贍養人____的倆子____、____無關。

　　二、附則

　　1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關系不存在時為自然終止日。

　　2、贍養人不執行本協議約定義務的，愿意接受依法強制執行。

　　3、本協議由村（居）委會監督執行。

　　4、本協議可經司法公證。

　　5、本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會各執一份。

　　贍養人（簽字）：________

　　被贍養人（簽字）：________

　　______年____月____日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 13

　　甲方：______(二人均系____社區居民)乙方：______(二人均系____社區居民)

　　丙方：____(____系____社區居民，____的長子。經由已故居民______的原配妻子____同意，由____承擔贍養義務和合法繼承財產)

　　甲方之一____與原配妻子____(已故)婚后生育兩個女兒，長女____，次女____。

　　甲方之二____與原配____(已故)婚后生育一子，名為____(已故)。甲方____和______在______年結婚，婚后未生育子女。

　　甲方現有房產座落______新村16號樓一單元403號，房屋建筑面積為______平方米。甲方在該房屋居住。

　　甲方______，男、______年______月______日生人，現年______歲。______，女、______年______月______日生人，現年______歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身后財產處理協議如下：

　　1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活(包括雇保姆工資和生活費用)。

　　2、甲方______的醫療費用由乙方承擔，______的醫療費用由丙方承擔。

　　3、甲方兩位老人全部故去后，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

　　4、甲方_____的低保金、占地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，______的.一切收入歸乙方，______的一切收入歸丙方。

　　5、甲方現有存款人民幣____________元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

　　6、未盡事宜，由乙方和丙方協商解決。

　　7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證后生效。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　丙方：____________

　　見證單位：____

　　社區居委會見證人：____________

　　___年______月______日

　　自愿放棄贍養老人的協議書 14

　　協議人：____________________

　　_________：_________，_________族，_________歲，現住_________。

　　_________子：男，_________歲，現住_________。

　　_________女：女，_________歲，現住_________。

　　關系人：____________________

　　_________，女，_________歲，系_________之妻，住址同_________。

　　_________，男，_________歲，_________市_________(職業)。系_________之夫。住址同_________。

　　上列當事人為贍養老人和財產繼承一事，依照國家法律和政策，本著互諒互讓、團結友愛精神，從實際情況和需要出發，經共同協商一致，并征得眾關系人同意，達成協議如下：

　　一、老人_________隨_________生活，負責照顧衣、食、住、行和醫病等事宜。

　　二、自_________年_________月_________日起，子女共同負擔_________的生活費用。_________家中生活困難，每月負擔_________元，_________生活較富裕;每月負擔_________元，_________經濟狀況一般，每月負擔_________元：_________因負擔照顧_________生活，免于負擔。各人應在每月初將應負擔之款分別交給或寄給_________，用來安排_________生活。

　　三、現有座落在_________省_________市_________路_________號宅院_________座，有住房_________間，鋪面_________向，連院落共_________平方米，房地產權所有證_________號(由_________保管)。分配如下：

　　北房_________間歸_________所有;東房_________間和_________間廚房歸_________所有;西房_________間和_________間貯藏室歸_________所有;臨街_________間鋪面歸_________所有。北屋可自住，可出租，但不能出售。非出售不可時，應盡量出售給其他協議人。

　　四、家中現有電視機_________臺、家具_________套及生活用品歸_________所有。_________百年后，作價給其他協議人，所得款項用作喪葬之用，不足部分由子女按第二條規定的負擔比例負擔。

　　以上協議，各協議人均屬自愿，保證遵照執行。

　　本協議書自簽訂之日起生效。一次打印_________份。協議人各執_________份，報街道居委會和_________市房地產管理局各_________份，_________律師事務所律師_________份。

　　協議人(簽字)：_________ 關系人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　見證人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

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