職工工傷醫療糾紛協議書

時間：2022-10-28 19:57:46 協議書我要投稿

職工工傷醫療糾紛協議書

　　在現在的社會生活中，協議起到的作用越來越大，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編整理的職工工傷醫療糾紛協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

職工工傷醫療糾紛協議書

職工工傷醫療糾紛協議書1

　　甲方(用人單位)：______________

　　乙方(工人)：______________，男，________歲，身份證號：______________

　　乙方于年月日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的.全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：______________伍仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　___年___月___日

　　申請人：________________

　　職工姓名：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________

　　用人單位：________________

　　職業/工種/工作崗位：________________

　　事故時間：________________

　　事故地點：________________

　　診斷時間：________________

　　受傷害部位/職業病名稱：________________

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

　　_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_______年_______月_______日

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