家庭醫生式服務協議書
在當下社會，協議的使用成為日常生活的常態，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。想寫協議卻不知道該請教誰？以下是小編為大家收集的家庭醫生式服務協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
甲方：________________服務中心
乙方（責任醫生）：________________
電話：________
社區：________
甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫生式服務團隊。
團隊成員：________________
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的`約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方：________服務項目：________（寫序號）
成員1：________服務項目：________（寫序號）
成員2：________服務項目：________（寫序號）
服務項目
簽約居民可在享受《民樂縣社區衛生服務中心（站）服務管理規范》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優惠措施：
1、個人健康評估及規劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。
2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、“分類服務我主動”——根據居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導服務，每年不少于4次。
4、“貼心服務我上門”——對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。
5、“慢病用藥可優惠”新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中9種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。
二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執行。
本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為3年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續約。
甲方（蓋章）：________________乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
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