內經選讀講稿第三單元：藏氣法時

時間：2024-07-25 17:26:53 內經我要投稿

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內經選讀講稿第三單元：藏氣法時

　　“藏氣法時”，是指五臟之氣的生理活動與四時五行的規律有著密切的聯系。《素問 · 藏氣法時論》曰：“合人形以法四時五行而治”。

　　一、概況

　　《內經》藏象學說不僅從“象”來概括“藏”的本質，而且從人與自然的相互聯系中把握生命的活動規律。“藏氣法時”體現了藏象學說的基本特點。

　　本單元討論了五臟、六腑、奇恒之腑的生理功能特點，它們相互之間及其與其他組織器官之間的關系，還從“天人相應”的角度，論述了臟腑隨著外在環境和四時陰陽的變化而相應變化的規律。

　　二、原文導讀

　　【原文】 301

　　【題解】靈室，蘭臺，皇帝藏書的地方;秘，秘密;典，典籍。本篇主要講是二臟之間的關系及心的君主作用，是內經中講述臟象學說的經典之作，為顯示其重要性，名之為靈蘭秘典。

　　【提示】論述了十二臟腑的主要生理功能及其相互之間的關系，強調了心的主導作用。

　　【校注】

　　( l)十二藏：張介賓注：“藏，藏也。六藏(包括心包絡)、六府，總為十二。分言之，則陽為府，陰為藏。合言之，則皆可稱藏，猶言庫藏之藏，所以藏物者。”

　　( 2 )相使：互相使用的意思。指臟腑之間相互聯系、相互為用的關系。

　　( 3 )膻中：其有二解，一謂胸中氣海，一指心包絡。這里指心包絡。

　　( 4)作強：指精力充沛，強于所用，偏指體力。唐容川說：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強，所以能作強，而才力過人也。”

　　( 5 )伎巧：指人的智巧能力。決讀：疏通水道的意思。決，通也;讀，水道也。張介賓注：“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脫;下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利，故曰決讀之官。”

　　( 6 )使道：指十二臟腑相互聯系的通道。

　　【分析】十二臟腑的主要功能：心藏神，主人體精神思維活動而協調各臟腑的生理功能，為“君主之官”。肺主氣，助心調暢全身氣血和氣機升降，為“相傅之官”。肝猶如將軍，智勇兼備，主深謀遠慮，為“將軍之官”。膽主決定判斷，肝膽相使，才能正確處理事物，為“中正之官”。膻中為心包絡，猶如內臣，代君行令，主情志喜樂，為“臣使之官”。脾胃能受納腐熟水谷，化生水谷精微，為“倉廩之官”。大腸具有傳化糟粕功能，為“傳導之官”。小腸具有將胃消化之食物分清別濁的功能，為“受盛之官”。腎藏精充腦養骨，使人運動強勁，動作精巧，神強聰慧，為“作強之官”。三焦具有疏通水道，運行水液的功能，為“決讀之官”。膀胱能貯藏全身升清降濁后的津液，在腎的氣化作用下，變為尿液排出體外，為“州都之官”。以上十二官的功能活動不是孤立的，而是既分工又合作，密切配合，共同維持人體生理功能。故曰“凡此十二官者不得相失也”。說明十二臟腑是一個統一協調的整體，體現了藏象學說的整體觀。本文以心為君主與諸官主次關系，強調了心為諸臟主宰的觀點。因為心主神明，能調節機體各個臟腑的功能活動，亦能調節機體與外部環境的平衡協調，使人健康長壽。若心的功能失常，人體臟腑之間的“相使”關系遭到破壞，就會出現神志和氣血失常，以致全身功能失調而發病，影響人體健康。

　　【原文】 302

　　【題解】古人以“甲子“紀天度，甲子一周為六十日，稱為一節，每年三百六十日，分為六節。本篇主要內容由兩部分組成，先論五運六氣，而運氣以干支甲子紀之;后論藏象，而藏象也與干支甲子、天地陰陽密切相關，故合一篇而論之，名曰六節藏象論。正如張志聰所說：“此篇乃論歲運之總綱，天之十干，成六六節以應一歲。而天之十干，化生地之五行，地之五行，皆由天之十干所化。故曰六節藏象論也。”

　　《素問·六節藏象論》

　　【提示】論述了藏象的概念和藏象學說的基本內容。

　　【校注】

　　( 1 )主蟄，封藏之本：此以冬眠伏藏之蟲，比喻腎主藏精。宜閉藏而不妄泄的功能，故稱“封藏之本”。

　　( 2 )罷極之本：肝主筋，筋主運動，筋脈運動強健有力，賴于肝血和肝氣的濡養，所以稱肝為罷極之本。罷，音義同疲;極，《說文》日：“燕人謂勞日極。”罷極，即勞困的意思。

　　【分析】

　　1.首先提出“藏象”一詞。藏指藏于人體內的具有一定形態結構的臟腑組織器官;“象”是指內臟功能活動反映于外的征象及臟腑的實質形象。“藏”是“象”的內在本質，“象”是“藏”的外在反映。因而，“藏象”是對人體生命的本質與現象諸種聯系的高度概括。藏象的含義與現代解剖學中臟器的含義不同，后者立足于微觀的實體解剖與描記，前者側重于臟腑生理功能的宏觀概括。從“象”把握“藏”的本質的方法，是中醫藏象學說的特點。

　　2.所謂“藏象學說”，是研究臟腑經脈形體官竅的形態結構、生理活動規律及其相互關系的理論。《內經》藏象學說內容中的形態結構，是指解剖的知識，而生理活動規律是該學說的重點內容。本文指出，五臟是人體之本，即心為“生之本”;肺為“氣之本”;腎為“封藏之本”;肝為“罷極之本”;脾為“倉廩之本”。以五臟之本為中心，聯系諸腑、經脈、體表五華、五體，形成肝、心、脾、肺、腎五個系統的生理活動。這五個系統不僅與天地四時相通應，同時又互相之間緊密聯系，從而形成機體五大系統，并與自然界內外相聯成一個整體，形成以五臟為中心的藏象學說。

　　臨床時根據人體內在臟腑的生理活動及病理變化的征象，了解臟腑的病變情況，作為辨證中定位和定性的依據。如以腎“其華在發”、“其充在骨”的理論，說明頭發和骨胳在生理上與腎密切相關，當骨發生病變，即小兒生長發育障礙，出現五遲(立遲、行遲、齒遲、發遲、語遲)、雞胸、龜背、解顱等癥，皆可從腎虛論治，以地黃丸為主，酌加鹿茸、龜板等藥。成人出現的腰膝酸軟，頭發花白，亦可從腎虛論治。

　　3.“凡十一藏取決于膽也”。這是強調膽的功能既特殊而又重要，因而提出以上十一臟功能的發揮，取決于膽的功能正常。李杲對此深有體會，在《脾胃論》中指出：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五藏之氣不生。”因而強調在補益脾胃的同時，十分重視升發陽氣，陽氣升則脾氣隨之而升，水谷精氣得以輸布，全身得以營養。其在補中益氣湯中不僅用升麻舉陷，更用柴胡以升發少陽之氣，促使脾氣上升，輸精于肺，身臟腑得以充養，虛證即愈。

　　【原文】 303

　　【題解】生成，指生化形成。本文根據“天主生，地主成，五臟之色征于外，天氣之所也;五臟之脈行于內，地氣之所主業。色者氣所附，脈者味所歸”的理論，從生理、病理、診斷等方面，論述了五臟、五體、五味，五色，五脈之間的相生相克，相因相成的關系。(《素問·五藏生成》)

　　【提示】論述了脈、髓、筋、血、氣的生理和病理

　　【校注】

　　( l )諸脈者皆屬于目：五臟六腑之精氣，通過十二經脈上注于目，故“諸脈者皆屬于目”。屬，有連屬、統屬之意。

　　(2)此四支八溪之朝夕：此言人身臟腑之氣血從早到晚時刻出入流行于四肢關節、血脈、骨髓、筋膜之間，如同每天潮汐從不間斷地營養全身臟腑組織器官。溪，肉之小會;八溪，指上肢的肘、腕關節，下肢的膝、跺關節，左右側共八處。朝夕，指海水早漲為潮，晚漲為汐，此處指早晚。

　　【分析】

　　1.首先闡述脈、髓、筋、血、氣在人體具有重要的生理功用，而它們能夠發揮各自的生理功用，主要依賴它們各自的連屬關系而形成的整體功能。五臟六腑之精氣由十二經脈上注于目，始能有眼目的視覺功能。腎藏精主骨生髓，而上注于腦，使腦具有主持肢體運動和思維之功能。肝主筋，全身筋膜連屬骨節，形成肢體運動功能。心主血脈，在心氣推動下完成血脈循行不息。肺主氣，完成人體呼吸功能和氣機的調節功用。

　　2.其次討論血的調節、流行及其功能.指出一切臟腑組織都需要氣血的供養和調節，才能發揮其功能，所說的目之能視，足之能步，手之能握，指之能攝，均系舉例而已。人體的四肢運動，由筋主管，只有在筋脈得到肝血的充分濡養，才能發揮正常生理活動。“人臥血歸于肝”，人動血行于諸經的論述，說明肝有貯藏血液和調節血液的生理功能，實為肝藏血功能的具體表現和理論依據。

　　【原文】 304

　　【題解】本篇是《內經》討論藏象學說的重要篇章之一。其主要內容是論述五臟六腑與奇恒之腑的功能特點及其區別;上察鼻竅、下察魄門、中察氣口在診斷疾病中的意義;提倡醫學科學，反對鬼神。由于本篇的所論內容及述方法方面，均在別于《素問·六節藏象論》、《素問·五臟生成論》等有關討論藏象的文章，故命名為“五臟別論”《素問 · 五藏別論》

　　【提示】討論了奇恒之腑、五臟、六腑的生理功能特點。

　　【校注】

　　(1)傳化之府：傳導、消化水谷及糟粕的場所。

　　(2)魄門亦為五藏使：指肛門啟閉功能，依賴五臟之氣的調節，而其啟閉正常與否，又影響著臟腑氣機的升降，故為五臟使。魄與粕，古可通借。肛門排出糟粕，故名日魄門。使，役使。

　　(3)滿而不能實：指五臟精氣宜盈滿，但不能奎實不行。滿，指精氣盈滿;實，指精氣奎實、呆實。實而不能滿：指六腑水谷與糟粕宜暫時充實，但不能滯滿不行。實，水谷和糟粕暫時充實;滿，水谷和糟粕滯滿不行。

　　【分析】

　　奇恒之府功能上象于屬陰，主藏陰精，與五臟相似;形態中空與六腑相似，但其沒有臟與腑之間的表里配偶關系，因而，異于一般的臟腑，故稱“奇恒之府”。奇恒之府的功能特點是：“皆藏于陰而象于地，故藏而不寫”。如腦藏腦髓，骨藏有骨髓，脈藏血液，膽藏膽汁，女子胞藏有精血，孕育胎兒。

　　五臟主藏精氣，如心藏脈，肺藏氣，肝藏血，脾藏營，腎藏精等，而精氣又要保持運行流暢，不能塞實不行，才能灌注營養全身組織器官，故其功能特點為“滿而不能實”。在臨床上五臟多為虛證，應治以補法，但不可純補、峻補、雍補，應該補中寓通，靜中有動，如補脾之時配以和胃消導之品，養心宜佐以和血活血之品，補肺應伍以宣肅之品等。

　　六腑主傳化物而不藏，傳化物包括水谷及其糟粕，還有五臟代謝后的濁氣。為使六腑傳化功能正常，應處于一種“虛實”的狀態，即“胃實而腸虛” , “腸實而胃虛”。這種“實”是暫時的，水谷和糟粕在六腑中不可久留，胃腸不能同時充滿，需要按時排空，故其功能特點為“實而不能滿”。因而在臨床上六腑以滿而不通為其主要病理特征，如食積、便秘、癮閉、黃疸、水腫等實證病變，故以通降去實為其治療大法，如攻下通便、疏利膀胱、清瀉三焦等，所以后世有六腑“以通為用”、“以降為順”的說法。近年來采用通里攻下治法治療急腹癥，取得了可喜的成果。

　　應當指出，臟腑藏瀉的功能不同，僅就其生理功能特點的區別而言，既不是對立的，又不是絕對的。實際上五臟藏中有瀉，如腎精的溢瀉，五臟濁氣的排泄;而六腑亦瀉中有藏，如膽藏精汁。臟腑藏瀉是一種互相依賴、協同作用的關系。臟中濁氣由腑輸瀉而出，腑中精氣亦需輸于臟而藏之。所以，對臟腑功能特點的理解和應用，應當相互聯系，靈活掌握。

　　對于“魄門亦為五藏使，水谷不得久藏”的論述，揭示了魄門的生理與五臟之間的密切關系。魄門的啟閉要依賴于心神的主宰，肝氣的條達，脾氣的升提，肺氣的宣降，腎氣的固攝，方能不失其常度。而魄門功能正常又能協調內臟的升降之機。臨床上大便秘結或泄瀉，要分別從肺、胃、脾、肝、腎等臟腑辨證施治，而且這些臟腑的病變有時也可通過控制肛門啟閉而收到療效。如吳塘應用宣白承氣湯既可治腸熱便秘，又可治療肺熱痰鳴。

　　【原文】 305

　　【題解】本篇首先討論了驚、恐、恚、勞、逸過用等原因，導致經脈失常、五臟功能紊亂而致的喘、汗等病變;繼而通過對飲食入胃后，在人體輸布過程的論述，闡明經脈的作用及診寸口“以決死生”的道理;又論三陰、三陽脈氣獨至的病變、脈象和治法。因為本篇所論經脈與《內經》中其他論述經脈篇章的內容有較大的區加別，故篇名日“經脈別論。正如吳昆所說：“言經脈別有所論，出于常談之外也”。(《素問· 經脈別論》 )

　　【提示】論述了谷食和水飲入胃后其精氣輸布運行的過程

　　【校注】( 1)氣歸于權衡：衡，即平衡的意思。言精氣化為血氣入于血脈，精氣的欺布要保持平衡的生理狀態。

　　(2) 權衡以平;臟腑之氣平衡協調，則十二經脈之氣亦趨于平定。氣口成寸以決死生：肺朝百脈，臟腑之氣皆顯見于氣口，故氣口可診臟腑之氣血盛衰及病變。“氣口寸”。指手腕撓動脈手太陰肺經所過之處，因其長 1 . 9 寸，故曰“氣口成寸”

　　【分析】 1 .論述谷食和水飲入胃后其精氣輸布運行的過程

　　谷食精氣的輸布過程，主要有兩個方面。一是“散精于肝”，經肝氣的疏泄，滋養全身筋脈，這闡明了肝與筋的內在聯系，為“肝主筋”的理論提供了依據。二是“濁氣歸心” , 注之于經脈，再通過“肺朝百脈”，宣發與肅降相互配合作用，把精氣輸送到全身，外達皮毛，經氣血相合，交匯后再回還于經脈中流于四臟。這個輸布過程，不僅看出經脈在精氣輸布中的重要作用，而且還看出肝、心、肺在輸布過程中的相互作用。尤其是“肺朝百脈”的理論，指出精微物質，必須通過肺氣化合，才能為人體利用，起到營養周身的作用，從而突出了肺在精微物質輸布中的重要作用，是對肺主治節理論的進一步補充。

　　同時，從精氣輸布的過程，說明古人對血液循環有了初步認識，這一認識遠早于 17 世紀西方醫學的血液循環理論。水液代謝的過程，成為后世論述有關津液代謝理論的依據。文中說明脾、胃、肺、膀胱都參與了水液代謝，而其中肺的宣發通調水道的作用尤顯重要。肺在水液代謝中“通調水道，下輸膀朧”的論述，成為后世“肺為水之上源”理論的導源。如果肺失宣降，不能通調水道，可導致水液停留的水腫病證，在治療時應用“提壺揭蓋法”，以宣肺發越水氣。如張仲景在《金匾要略》用越脾加術湯治療風水，即是對這一理論具體應用。脾在水液代謝中起到運化、轉輸的作用，說明脾在水液代謝中的作用也很重要。如果脾氣升清作用減退，使水濕不能上歸于肺，停聚于體內而成水腫，因而可應用培土制水法治療。

　　2 .提出“四時五藏陰陽”的學術觀點。

　　本節指出，水谷精氣的輸布、運行與自然界四時陰陽變化是相適應的。提示四時、五臟、陰陽之間是一個統一的整體，不可分割。這一觀點與“藏氣法時”的學術思想完全一致。類似的說法，還見諸于《素問·金匱真言論》，即“五藏應四時，各有收受”。另外，原文以“權衡以平，氣口成寸，以決死生”一段，說明寸口診脈的原理及其重要性。這一原理，應與《素問·五藏別論》中“氣口何以獨為五藏主”節互參。

　　【原文】 306

　　【題解】本篇討論了足太陰脾、足陽明胃的生理功能、病理變化，以及脾胃的相互關系。故名曰“太陰陽明論”。馬蒔曰：“太陰者，足太陰脾也;陽明者，足陽明胃也。詳脾胃病之所以異名異狀等義，故名篇”。

　　《素問·太陰陽明論》

　　【提示】以太陰、陽明為例，闡述了陰、陽不同之理。

　　【校注】

　　( l )陰陽異位：指足太陰脾經與足陽明胃經循行的部位不同。王冰注：“脾藏為陰，胃腑為陽，陽脈下行，陰脈上行。”

　　( 2 )更虛更實：言太陰陽明與四時的虛實順逆關系不同。春夏為陽，陽明之氣與之相應，故春夏之季陽明實而太陰虛;秋冬為陰，太陰之氣與之相應，故秋冬之季太陰實而陽明虛。 ( 3 )更逆更從：春夏為陽，陰盛為逆，陽盛為從;秋冬為陰，陽盛為逆，陰盛為從。

　　(4)陽道實，陰道虛：指屬于陽的六腑，多病外感而為實證;屬于陰的五臟，多病內傷而為虛證。張介賓注：“陽剛陰柔也。又外邪多有余，故陽道實;內傷多不足，故陰道虛。”

　　(5 )賊風虛邪：高世拭注：“凡四時不正之氣，皆謂之虛邪賊風。”

　　(6)陽病者，上行極而下;陰病者，下行極而上：此言陰邪或陽邪侵犯陰經或陽經后隨著陰、陽經氣的運行而傳變。張志聰注：“此言邪隨氣轉也。人之陰陽出入，隨時升降是以陽病在上者，久而隨氣下行;陰病在下者，久而隨氣上逆。”

　　【分析】

　　1.生理和循行部位的不同：陰經、五臟主里屬陰，陽經、六腑主外屬陽，部位各異;臟腑經脈陽不同，故與四時氣候通應互有逆從、虛實;陰經、陽經的循行有從內而外、從外而內之別，所以陽者主外，有盈有實的特點;陰者主內，有藏有虛的特。

　　2.陰經、五臟和陽經、六腑的發病規律有別：其一，六淫之邪從外而入，多為陽熱，有余之證，而有身熱、不得臥、喘呼諸癥;飲食起居不慎，病從內生，多為里陰不足之證，而見脹、食泄、腸諸疾。其二，疾病發展趨向，病隨氣轉，故陽經之病，上行日久轉趨于下;陰經之病，下行日久轉趨于上。其三，邪氣襲人，同類相聚，故風為陽邪而易傷上。傷陽、傷胃;濕為陰邪而易傷下、傷陰、傷脾。

　　3.“陽道實，陰道虛”。陽道實，陰道虛”這一重要觀點，注說不一：一從天地陰陽解，如楊上善注：“陽為天氣主外，故陽道實也;陰為地氣主內，故陰道虛也。”張志聰拓展其說，云：“陽剛陰柔，故陽道，陰道常虛。《系辭》曰：‘日之為言實也，常滿有節;月之為言闕也，有滿有闕也’。”一從外感內傷發病解，如張介賓注云：“陽剛陰柔也。又外邪多有余，故陽道實。內傷多不足，故陰道虛。”一從陰陽六經之氣解，如馬蒔云：“人身本與天地相參，故天在外主包夫地，地在內主包于天。人身六陽氣，猶天氣也，主運于外;人身六陰氣，猶地氣也，主運于內。陽運于外者為實，陰運于內者為虛。”三說雖于義皆通，然丹波元簡云：“考上文云‘陽者天氣也，主外;陰者地氣也，主內，則陽剛陰柔解，于義較順。”

　　“陽道實，陰道虛”是陰陽學說的一個重要觀點。即凡事物之恪地陽者，必須有剛悍充實、向外等特點;而事物之屬于陰者，必須具有柔弱、不足、向內等性質。朱震亨有《格致余論·陽有余陰不足論》中，舉天氣日月為例說：“天地為萬物父母，天大也，為陽，而運于地之外;地居于天之中，為陰，天之大氣舉之。日，實也，亦是，而運于月之外;月，缺也，屬陰，稟日興以為明者也。”據此觀點來主知學中的問題，如以男女而言，“陰陽者，血氣之男女也。”(《素問·陰陽應象大論》)則男子為陽，十六歲而精滿溢，宜保持常盛不衰;女子為陰，十四歲月事以時下，以暢通為順。以人身之陰精陽氣言之，“陰陽者，血氣之男女也。”(《素問·生氣通天論》)。以臟腑陰陽言之，六腑為陽，主傳導，“實而不能滿”;五臟主藏精，“滿而不能實”(《素問·五臟雖論》)。陽主外，陰主內，所以外病邪先傷人陽分，由表入里，傳于陽腑，故陽經、陽腑之病多熱多實;內傷飲食勞倦，先傷人陰分，病發于內，臟氣受損，故陰經、陰臟之病多寒多虛。以脾胃言之，陽明之病津液易傷，病多從燥化、熱化，故以熱證、實證為多見，如陽明熱盛，癥見身熱，大汗，燥渴，脈洪大者，宜辛寒清熱，方如白虛湯或白虛加人參湯;若熱結陽明，臟氣不通，癥見腹滿而痛，大便不通，潮熱譫語者，宜苦寒瀉下，方如大承氣湯。若太陰陽虛，寒濕較甚，腎陽受損，癥見四肢逆冷，脈沉細者，宜桂附理中湯或四逆湯，以溫陽散寒。脾為陰臟，其病多虛;胃腑為陽，其病多實，故對中焦之病，有“實則陽明，虛則太陰”這。雖然胃亦有虛寒之證，但此類病證常兼脾虛表現，治療時亦常從補脾入手，如理中湯也是治療胃之虛寒的重要方劑;脾亦偶有實熱證，治療時也往往從瀉胃入手，如瀉黃散雖為瀉脾而設，但方中梔子、石膏均為瀉胃之藥。綜上所述，本節是以脾胃生理病理為例闡發“陽道實，陰道虛”這一陰陽學說之理，并為這一重要觀點的臨證運出作出示范。

　　【原文】 307

　　【提示】主要闡述脾胃在生理、病理上的密切關系

　　【校注】

　　(1 )津液：此指水谷之精氣。

　　(2)脾不主時：此言脾不單獨主一時令。

　　(3)各十八日寄治，不得獨主于時也：張志聰注：位中央，灌溉于四藏，是惟四季月中。各旺十八日。“春夏秋冬，肝心肺腎之所主也。土是四時之中皆有土氣，而不獨主于時也。五藏之氣，各主七十二日，以成一歲。”

　　【分析】1.脾與胃在生理上的關系非常密切。

　　(1)從解剖上來看，脾與胃之間有系膜相連;經脈上脾胃通過各自隸屬的經脈相互聯絡，構成表里關系，脾經又貫通于胃。

　　(2)在生理功能上，胃受納水谷，為臟腑氣血之源，然需要通過脾的運化，才能把水谷精氣輸布到四肢百骸及全身臟腑組織，得以充養，所以原文強調脾“為胃行其津液”的機理，是突出脾與胃二者相互配合，相互為用，共同完成對飲食物的消化吸收輸送的重要功用，亦是脾胃為“后天之本”的理論淵源，對臨床具有重要的指導意義。因為胃氣和則后天營養自有來源，脾氣健則水谷精微得以輸布，使虛損病證逐步全愈。因此，調理脾胃，滋養后天，是治療內傷疾病的重要方法。脾與胃在病理上相互影響，原文以“脾病而四支不用”加以論述。臨床上對于四肢枯萎，不能隨意運動的病證，運用調治脾胃方藥治療，常有良好的療效。《素問·疾論》提出“治痿者獨取陽明”的治則，亦是以此理論為依據而制訂的，至今有力地指導著臨床實踐。

　　本文提出“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主于時也”的觀點，進一步補充了四時五臟陰陽的理論。因為脾運化水谷，化生氣血，滋養四肢百骸、五臟六腑，如同自然界土能生長、滋養萬物一樣。在一年四季之中，任何臟腑組織器官在任何時令中，都離不開脾胃所運化的水谷精氣滋養，故有“脾脈者土也，孤藏以灌四旁也”(《素問，玉機真藏論》)之說。脾胃充盛，則五臟安和;脾胃受損，則五臟不安。因此，臨證時要正確處理脾胃與其他臟腑的關系。張介賓說：“故善治脾者，能調五藏，即所以治脾胃也能治脾胃，而使食進胃強即所以安五藏也”(《景岳全書 · 雜證漠》)。李果結合臨床實踐，發展成為脾胃學說，對中醫學的發展產生了深遠的影響。

　　【原文】308(《靈樞·脈度》)

　　【題解】脈，經脈.度，度量、衡量之意。《漢書.律歷志》：“度者，分、寸、尺、丈、引也，所以度長短也。”也即計算長度之意。因為本篇重點討論二十八脈的長度，所以篇名“脈度”。正如《靈樞注證發微.卷二》說“此言脈有度數，故名篇。”

　　【提示】論述了五臟和七竅的密切關系。

　　【校注】

　　( l )五藏常內閱于上七竅也：五臟藏于內的精氣，通過所屬的經脈上通于顏面諸竅，以維持其正常的生理功能，故日五臟常內閱于上七竅。閱，經歷之意，此處可引申為相通。上七竅，指兩目、兩耳、鼻、口、舌，因其均在顏面部，故稱上七竅。

　　( 2 )六府不和則留為癰：此言六腑功能失調，使營衛氣血運行阻滯，郁而發熱，熱勝則肉腐，而致癰瘍。張介賓注：“六府屬陽主表，故其不利，則肌腠留為癰瘍。”

　　【分析】五臟與七竅的生理關系：五臟的精氣由經脈輸送到顏面五官七竅，使七竅與五臟通應相連，發揮正常的生理功能。肺司呼吸，鼻為氣道，故“肺氣通于鼻”。鼻的功能是通行呼吸，辨別香臭。心主血脈，心血可以通過經別上榮舌本，故“心氣通于舌”，舌具有分辨五味，調節發音功用。肝藏血，開竅于目，故“肝氣通于目”。目能視物形態，分辨五色。脾主運化，水谷賴口攝入，故“脾開竅于口”。脾的功能正常，則食欲旺盛，口味調和。腎藏精，充養于耳，故“腎氣通于耳”。耳具有主持聽覺，分辨五音的功能。

　　五臟與七竅在病理上相互影響：肺氣失宣，則鼻塞不通;心火上炎，則舌赤紅腫;肝經風熱，則目赤腫痛;脾虛不運，則飲食口淡無味;腎精虧虛，則聽力下降，不能分辨五音。故曰：“五藏不和，七竅不通”。五臟與七竅密切相關的理論具有重要的臨床意義，七竅疾病可通過治療五臟而獲效。例如傷風鼻塞，嗅覺不靈，治宜宣肺透竅;心火上炎舌赤紅腫，治宜清心降火;肝血不足之眼目干澀，治宜補血養肝;脾虛失運之口淡乏味，治宜健脾消滯;腎精虧虛耳鳴耳聾，治宜滋腎補精。這是七竅有病治從內臟著眼的理論根據。

　　【原文】 309

　　【題解】邪客，即邪氣侵犯人體的意思。本篇內容：①宗氣、營氣、衛氣的循行及作用;衛氣循行失常而不眠的機理與治療。②人身與天地相應的比類。③“持針縱舍”的意義及操作方法。④手太陰、手厥陰經脈屈折出入的循行概況。⑤手少陰心經獨無腧穴的道理。⑥人有八虛，分候五臟，以篇首“邪氣之客人”之論而命名。今所節選的內容是篇中第一部分。(《靈樞·邪客》)

　　【提示】論述了心為五臟六腑大主的機理。

　　【校注】 ( 1 )精神之所舍也：指心是精神所藏之處。雖然人的精神意識活動，分屬五臟，但以心為總的主宰。舍，居處之意。 ( 2 )邪弗能容也：意以心為臟腑之主宰，為神所藏之處，有心包絡護衛，故不容外邪侵入。

　　【分析】心是全身臟腑之大主，是因為心主血脈，全身臟腑組織賴心血濡養而維持其正常機能。又因其主神明，即精神意識思維活動和自我調控的能力，《內經》將其分為神、魂、魄、意、志五部分，分別由五臟所主，而心是最高主宰，能統攝精神，調節情志，使人體適應內外環境的各種變化，對生命活動發揮著重要的協調和保護作用。故原文說“心者，五藏六府之大主，精神之所舍也”。同時，心有心包絡護衛于外，因而外邪不能侵人傷害。否則，邪氣人侵傷害心臟，致使心中神氣耗散，功能喪失，人即死亡。如《靈樞 · 厥病》所說的真心痛“旦發夕死，夕發旦死”，便是心受邪的病證。鑒于這一強調心在人體生命活動的重要功用，一旦邪氣侵犯心臟，首先傷及心包絡，能代心受邪。《內經》強調心為五臟六腑大主，邪不能傷害的理論，對后世溫病學的發展和臨床均有深遠的影響。葉天士在《溫熱論》提出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包“，就是對這一理論的發揮，指導臨床辨證論治。

　　單元小結

　　1 .提出了藏象的概念及其內容，指出五臟為人體生命之本，以五臟為中心，聯系諸腑、經脈、體表五華、五體，并與天地四時陰陽相通應，形成“四時五藏陰陽”的藏象學說。

　　2 .從總體上論述了五臟具有“藏精氣而不寫”、“滿而不實”;六腑具有“傳化物而不藏”、“實而不滿”;奇恒之府具有“藏于陰而象于地，故藏而不寫”的功能特點。詳述了十二臟腑的功能特點和相互之間密切關系，突出了心為“五藏六府之大主”，為諸臟腑主宰的重要性，闡明了十二臟腑是一個協調統一的整體觀思想。

　　3 .較為具體地論述了谷食和水飲人胃后其精氣輸布過程，指出心肺在水谷精氣和脾肺在水液代謝中的重要作用及其臨床意義。并以太陰和陽明為例，論述脾胃的生理關系及病理上區別，闡明“陽道實，陰道虛”的含義，成為“脾為后天之本”的理論淵源。

　　4 .論述了脈、髓、筋、血、氣的生理病理和肝對血的調節功能，闡明了五臟與七竅的關系和七竅的功能，以及七竅疾病從五臟論治的機理。

　　思考題

　　1 .試述十二臟腑的主要生理功能及其相互間的關系。

　　2 .何謂藏象?其主要內容有哪些?

　　3 .臟腑分為哪幾類?它們的功能特點各是什么?這一理論有何臨床意義?

　　4 .試述脈、髓、筋、血、氣的生理與病理及其臨床意義?

　　5 .為什么說“魄門亦為五藏使”?有何臨床意義?

　　6 .試述水谷人于胃的輸布過程及其臨床意義。