醫院委托書格式范文3篇

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在不斷進步的時代，我們在生活中也會經常用到委托書。相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的醫院委托書格式范文3篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫院委托書格式范文3篇1

　　患者授權委托書

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□

　　其他

　　本人于____年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)____年____月____日

　　受托人簽名：(手印)____年____月____日

醫院委托書格式范文3篇2

　　住院病人授權委托書兼住院承諾書

　　科室床號住院號:患者姓名:性別:年齡歲，因來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的'建議。

　　住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名(手印)：身份證號：住址：

　　聯系電話：

　　簽具日期：____年____月____日時分

　　代理人簽名(手印)：身份證號：住址：

　　聯系電話：與患者關系：

　　簽具日期：____年____月____日時分

醫院委托書格式范文3篇3

　　醫院委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　____年____月____日

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