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患者授權(quán)委托書

時間:2022-06-02 15:29:09 委托書 我要投稿

患者授權(quán)委托書模板(通用6篇)

  在被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益時,委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在現(xiàn)在的社會生活中,需要用到委托書的事務(wù)越來越多,那要怎么寫好委托書呢?以下是小編為大家整理的患者授權(quán)委托書模板(通用6篇),僅供參考,歡迎大家閱讀。

患者授權(quán)委托書模板(通用6篇)

  患者授權(quán)委托書1

  委托人:

  受托人:

  患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。

  委托人:

  受托人:

  日期:

  患者授權(quán)委托書2

  委托人:

  受托人:

  本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行,同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托 作為我的代理人,授權(quán)其:

  1.代為了解本人病情;

  2.代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  ①對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時;

 、谑褂觅F重藥物、耗材或進行貴重檢查時;

  ③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;

 、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時;

  ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

  委托人:

  受托人:

  日期:

  患者授權(quán)委托書3

  委托人:

  受托人:

  我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。

  委托人:

  受托人:

  日期:

  患者授權(quán)委托書4

  委托人:

  受托人:

  茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

  委托人:

  受托人:

  日期:

  患者授權(quán)委托書5

  委托人:

  受托人:

  委托人聲明:

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托 作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

  委托人:

  受托人:

  日期:

  患者授權(quán)委托書6

  委托人:

  受托人:

  本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院,為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行,同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托xxxxxx

  作為我的代理人,授權(quán)其:(一)代為了解本人病情;(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:對本人實施麻醉、手術(shù)及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時;使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時;因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時。

  委托人:

  受托人:

  日期:

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