勞動(dòng)仲裁委托書(shū)范本

　　xx市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)：

　　你委受理xxx與我(單位)的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我(單位)的.代理人：

　　(1)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務(wù)： 電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　委托事項(xiàng)和權(quán)限如下：

　　(2)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務(wù)： 電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　委托事項(xiàng)和權(quán)限如下：

　　委托人： (簽章)

　　受委托人： (簽章)

　　年 月 日

　　附注：

　　1.本委托書(shū)一式兩份，一份提交給勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)，一份交受委托人。

　　2.委托代理人代為承認(rèn)、放棄、變更仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權(quán)。

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