篇一

校學生處(大學生醫保辦公室)：

　　學校、學院和輔導員已明確告知我和其他同學參加大學生基本醫 療保險(合肥市城鎮居民基本)，并多次教育引導和督促我參保，我也知曉了大學生醫保的基本內容，本篇文章來自資料管理下載。知曉大學生醫保相關政策，并已閱讀并理解《學生自愿不參加大學生醫保申請書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加20xx年度大學生基本醫療保險，由此可能發生的醫療費用及附帶事項全部由我本人自行負責。

　　特此申請。

　　申請人(簽字)：______

　　20___級______專業______班

　　20xx年x月x日

　　輔導員簽字：______

　　院(部)簽章：______

　　校學生處(大學生醫保辦公室)簽章：______

　　20xx年x月x日

　　篇二

致：

　　重慶長信企業策劃有限公司!

　　重慶長信企業策劃有限公司依據《重慶市社會保險條例》，為本人繳納社會保險，因個人原因現本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險。

　　本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向重慶長信企業策劃有限公司提出任何要求或抗辯、申訴。口說無憑，特立此申請書為證。

　　具體原因為：

　　身份證號碼：

　　申請人：

　　年 月 日