申請人：(基本情況)

　　委托代理人：(基本情況)

　　申請事項：

　　申請宣告χχ公司破產還債。

　　事實與理由：

　　(寫明事情的起因經過，并應當證明債權數額、有無財產擔保，清算委員會所做的一系列工作等)……顯然，該公司現有債權和銀行存款不足抵償所欠債務，已構成資不抵債。為此，清算委員會決定根據《中華人民共和國民事訴訟法》第199條的規定，特向貴院申請依法裁定χχ公司破產還債。

　　此致

　　χχ人民法院

　　申請人：

　　年 月 日