申請人：xxx，

　　性別x， xx年xx月x日出生

　　民族x， 籍貫，住xxx市xxx街

　　身份證號碼：xxx， 是xx公司職工。

　　聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司， 地址：xxx。

　　法定代表人：xxx 任xx職務 聯系電話：xxx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致：

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xx

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　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項:

　　依法認定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實及理由:

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人:xx