xx(單位名稱)：
本人為方便起見，特向單位申請自己參加社會保險，并要求單位將應由單位繳納的社會保險費按月直接交付給本人，由本人向政府相關管理部門辦理社會保險繳納手續。本人承諾獨自承擔由此給單位和個人帶來的各種不利后果，并保證以后不向單位提出關于社會保險的任何其他要求，也放棄向勞動保障部門申訴和向法院起訴的權利。
申請人： xxx
xx年xx月xx日
單位意見：
1、 參加社會保險是單位和職工的法定責任，職工自行參保不符合社保政策。
2、 在該職工承諾自行繳納的前提下，考慮人性化管理，尊重職工意見，并將相應款項按月在支付工資時一并交給職工，職工收到社保補貼后請及時參保。
3、 符合低標準、外來務工人員社會保險參保條件的，按照相應標準給予社保補貼。
4、 單位保留隨時為該職工恢復由單位辦理參保手續的權利，不另行通知。以上第3條視作該職工參保(包括低保、外來務工人員社會保險)申請書。
5、 請職工在每年年底主動將繳納社會保險的依據復印簽字后交單位核實，單位不另行通知。
6、 職工收到社保補貼后，不去繳納的，應由其本人承擔由此引起的全部后果包括社保補繳、醫療、失業、經濟補償金等責任。
單位簽章：
年 月 日
以上單位回復意見我已全文閱讀，完全理解，愿意接受，沒有異議，并恪守承諾。
職工簽字：
年 月 日