反申請人：某某家具公司

　　被反申請人：姓名，基本情況

　　反請求事項：

　　請求被反申請人支付因設計出錯導致的各種損失共計人民幣21078元;

　　事實與理由：

　　被反申請人于2011年9月2日入職，從事設計師一職，負責客戶室內裝修設計出圖紙，2012年1月10日自行辭職。在職三個多月經手的客戶有四單被投訴，主要原因是設計出錯導致重改方案、返廠重作、補料或者更換物料等，造成反申請人成本損失達兩萬余元。因此，依據雙方簽訂的勞動合同及崗位薪資說明書，設計師因自身原因造成補料、返廠重做、更換物料等的，將承擔全部賠償責任。

　　為此，反申請人特提出反請求，請求依法維護反申請人的合法權益。

　　此致

　　南山區勞動爭議仲裁委員會

　　反申請人：某某家具公司

　　申請日期:

　　仲裁反申請書格式

　　1.首部。

　　(1)注明文書名稱。

　　(2)反申請人和被反申請人基本情況。

　　(3)案由：寫明反申請人針對何糾紛提出仲裁反請求。

　　2.正文：主要寫明反申請人提出仲裁反請求的具體請求項及所依據的事實和理由。(1)反請求事項;(2)事實和理由。

　　3.尾部。

　　(1)致送仲裁機構名稱。

　　(2)反申請人簽名。反申請人為法人或其他組織的，應加蓋單位公章。

　　(3)反申請日期。

　　(4)附項。

　　寫作格式：

　　仲裁反申請書

　　反申請人(本案被申請人)：

　　被反申請人(本案申請人)：

　　案由：

　　反請求事項：

　　事實與理由：

　　此致

　　仲裁委員會

　　反申請人：

　　年 月 日

　　附：1.證據 份;

　　2.本反申請書副本 份。