FORM A  NO.

申請人鄭重聲明:

本人是被正式授權代表出口單位辦理和簽署本申請的。

本申請書及普惠制產地證書所列內容正確無誤，如發現弄虛作假，冒充證書所列貨物，擅改

證書，自愿接受簽證機關的處罰及負法律責任。現將有關情況申報如下：

商品名稱：                                 H.S.稅目號（六位數碼）：            

發票號：                                   商品FOB總值（以美元計）：         

最終目地國家/地區：                        預定自中國出口日期：20  年   月  日

包裝數量：                                 毛重或其他數量：                  

擬出運日期：                        

貿易方式（劃“√”）

企業性質（劃“√”）

一般貿易

來料加工

零售

展賣

中資

中外合資

中外合作

外商獨資

   原產地標準：

   本項商品系在中國生產，完全符合給惠國給惠方案規定，其原產地情況符合以下第   條：
   1.“P”（完全中國產，不含有任何進口成分）

   2.“W”（其進口國稅目號為         ，進口原材料占制成品出廠價的      %。）

   3. “F”(對加拿大出口產品，其進口成分不超過產品出廠價價值的40%。)

   4.“Y”（對俄羅斯   烏克蘭   白俄羅斯  捷克 及斯洛伐克出口產品，其進口成分不超過產品離岸價的50%。）

   先提供中國出口商業發票副本一份，普惠制產地證明書格式A(FORM A)一正二副以及其他附件     份，請予審核簽證。

生產單位：

申請單位：（蓋章）

申請人：（簽名）

電話：

日期：    20   年     月   日

生產單位聯系人及電話：

進口商特殊要求或申請人備注：

領證人：（簽名）

電話：

日期：    20   年   月   日