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工傷勞動仲裁申請報告

申請報告 時間:2017-06-22 我要投稿
【m.qianlijiaju.cn - 申請報告】

  申請人:王*,男,漢族,20XX年4月27日生,住河南省睢**********,身份證號碼411422*************;聯系電話:137**********。

  被申請人:杭州某某工程有限公司,住所地杭州市下城區**路**號,法定代表人***,職務經理。

  申請請求:

  1,請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

  2,請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

  3,請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

  4,請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

  5,請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

  6,請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

  7,請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

  8,請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

  9,請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

  10,請求裁決被申請人補交20XX年5月申請人進入單位后至20XX年9月6日的社會保險。

  以上合計為:137458元。

  事實和理由:

  20XX年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修,雙方約定申請人的月工資底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。20XX年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道,受傷后被送往杭州市中醫院,經診斷為高處墜落傷,肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并對骨折部位進行了鋼板內固定,20XX年11月8日病情穩定后出院。20XX年7月9日再次入院對內固定進行拆除,左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在20XX年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20XX年9月6日依法和被申請人解除勞動關系,同時要求落實工傷待遇。

  申請人在受傷后,多次要求單位落實申請人工傷待遇等,但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用,對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規,向貴委員會提出申請,并判裁如所請。

  此致

  勞動爭議仲裁委員會

  申請人:

  日期:

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