調解申請書模板

　　在人們物質精神需求不斷增長的今天，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編整理的調解申請書模板，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

調解申請書模板1

　　申請人：王__，男，漢族，________年____月____日出生，住__省__縣__鎮__村__號，系死者王__之子。

　　被申請人：__市__建筑總公司。

　　法定代表人：__，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；

　　二、申請人與被申請人認為王__于________年____月____日在廣東省__市__路__鎮__高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王__承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，__勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日

　　________年____月____日

調解申請書模板2

__縣公安局__派出所：

　　本人李__，系永建轄區__村委會__x村村民，12月26日21時許，本村村民楊__及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500—5000元。

　　鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　__縣公安局__派出所

　　申請人：__

　　02月27日

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