勞動工傷事故爭議仲裁申請書

　　隨著社會在進步，申請書出現的次數越來越多，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編精心整理的勞動工傷事故爭議仲裁申請書，希望對大家有所幫助。

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天_____________元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故養分補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實和理由

　　一、入職工作狀況和工傷事故事實

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____Word格式、可編輯排版

　　年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

此致

　　______市勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

　　附件：

　　1、申請人身份證（復印件）

　　2、被申請人公司營業執照（網查打印）

　　3、被申請人公司企業代碼證（網查打印）

　　4、證人證明書（復印件）

　　5、申請人傷殘鑒定書（復印件）

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