工亡賠償協議書10篇

　　在不斷進步的時代，大家逐漸認識到協議的重要性，簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。那么寫協議真的很難嗎？以下是小編整理的工亡賠償協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工亡賠償協議書1

　　甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)

　　乙方：_________________(單位)

　　在平等、自愿的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。

　　第一、于________年________月________日因被送往醫院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。

　　第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。

　　第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，并由甲方所在村委會及村干部協調和見證下自愿達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

　　第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。(如果有公證)

　　第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。

　　甲方：_________________ 日期：_________________

　　乙方：_________________ 日期：_________________

　　見證方：_________________ 日期：_________________

工亡賠償協議書2

　　甲方：

　　住所：

　　乙方：

　　身份證號：

　　鑒于：（工亡事故概述及調解背景）

　　經甲乙雙方自愿、平等協商一致，達成如下協議：

　　第一條本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示。

　　第二條甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫恤金以及其他合理費在內共計人民幣元整（￥元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。

　　第三條支付方式：

　　年 月 日由甲方支付元（￥元）給。指定收款賬戶（開戶銀行：，賬號：，賬戶名：，詳見《附件3》）。

　　第四條乙方同意委托（具體授權委托手續見《附件4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無關。

　　第五條甲方支付乙方前述全部費用后，雙方債權全部結清，且所有糾紛一次性了斷、終結。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。

　　第六條本協議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協議約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣元整（￥元）。

　　第七條本協議為一次性處理終結協議，協議簽訂后，雙方再無其它爭議。

　　第八條本協議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

　　第九條本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。

　　第十條“甲乙雙方就本調解協議中涉及各類通知、協議等文件，以及發生爭議糾紛時相關文件和法律文書送達時的送達地址及法律后果作如下約定：

　　1、甲方確認其有效的送達地址為；乙方確認其有效的送達地址為。

　　2、前述地址適用范圍，包括雙方非訴時各類通知、協議等文件，以及就本合同發生爭議糾紛時相關文件和法律文書的送達，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執行程序。

　　3、任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過的方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址。”

　　第十一條因履行本協議發生爭議，甲乙雙方可協商解決，如通過協商無法解決的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。

　　第十二條經甲乙雙方共同確認：對協議同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約后將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。

　　第十三條其他約定。

　　甲方（蓋章）：

　　法定代表人或授權委托人（簽字）：

　　簽訂日期：

　　簽訂地點：

　　乙方（簽字）：

　　簽訂日期：

　　簽訂地點：

　　附件：

　　1、乙方身份證復印件；

　　2、乙方《戶口簿》復印件；

　　3、收款銀行賬號。

　　4、指定收款授權委托書；

工亡賠償協議書3

　　甲方：_________________

　　乙方：________________

　　甲方因_________________，致使乙方_________________受傷，后乙方在_________________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：_________________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

　　三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　見證人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工亡賠償協議書4

　　甲方：__________________

　　法定代表人：____________

　　職務：__________________

　　乙方：__________________

　　身份證號碼：____________

　　________________________

　　身份證號碼：____________

　　乙方之子____________系甲方單位的工人，因工作原因于________年____月____日發生工傷事故，經搶救無效于________年____月____日死亡。____________，男，____________歲，身份證號碼：__________________，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：____________，年齡：______歲，

　　出生日期：________年____月____日

　　家庭住址：________________________；

　　母親：____________，年齡：______歲，

　　出生日期：________年____月____日

　　家庭住址：________________________。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣__________________元（大寫：__________________元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方__________________元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結____________的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的'權利，自愿放棄基于______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回__________________市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為____________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣____________元（大寫：__________________元整）作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方（蓋章）：__________________乙方簽字：__________________

　　簽訂時間：________年____月____日

工亡賠償協議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣壹萬元。

　　二、付款時間為______年____月____日之前，付款方式現金或轉賬，乙方收到賠償金需向甲方填寫收款憑據并且簽字確認。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　十、其它：

　　甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)

　　______年____月____日______年____月____日

工亡賠償協議書6

　　甲方：_____________，性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號：_____________。

　　乙方：_____________性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號___________：_________________

　　因甲方___________駕駛摩托車___________從___________到___________方向行駛，在行至___________處與_______________駕駛的車牌為“________________”貨車相撞，致_______________受傷。_______________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_______________已基本康復。

　　經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用________元(大寫：________元整)由乙方支付;

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。(大寫：________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

　　甲方(兩人)：_________________乙方：_________________

　　________年________月________日________年________月________日

　　在場人簽字：_________________

工亡賠償協議書7

　　甲方：

　　法定代表人：___，

　　職務：經理

　　乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：

　　黃__，劉三之母，身份證號碼：

　　乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于__年__月__日發生工傷事故，經搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，__歲，身份證號碼：______，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：劉__，年齡：50歲，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ;

　　母親：黃__，年齡：45歲，出生日期： 年 月 日，家庭住址： 。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣 元(大寫： 元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于___年__月__日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方簽字：

　　簽訂時間：__年__月__日

工亡賠償協議書8

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　乙方： (死亡職工 之妻/夫)

　　身份證號：

　　住所：

　　鑒于：

　　乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日發生工傷事故，因醫治無效于200 年 月 日死亡。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)、( 省實施<工傷保險條例>辦法)達成賠償協議如下：

　　第一條 賠償對象

　　1、甲方工亡職工()的賠償權利主體人員范圍；

　　2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的授權及認可，保證具有代表工亡職工所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議；

　　2、在乙方簽訂本協議后，乙方應保證及促使甲方工亡職工的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經濟賠償。

　　第二條 賠償金額及方式：

　　按照(工傷保險條例)及( 省(工傷保險條例)實施意見)及 市統計局發布的城鎮職工上年度年均工資計算，甲方應當向乙方賠償的全部金額為 元，其中喪葬補助金 元，供養親屬撫恤金 元，一次性工亡補助金 元，

　　其他費用(包括但不限于對配偶的適度補償、醫療、往/返交通、陪護、住院伙食補助、喪葬費、亡者整容費等) 元。

　　除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　經甲乙雙方協商，具體賠償方式為：本協議生效后 日內，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部賠償金額(轉帳/現金) 元；

　　第三條 賠償效果

　　1、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　2、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔以下違約責任。

　　第五條 違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　第五條爭議解決

　　本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

　　第六條 其他

　　本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人簽字之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

　　(以下無正文，為(賠償協議)雙方之簽字頁)

　　甲方：

　　法定代表人或授權代表簽字：

　　簽訂日期： 年 月 日

　　乙方：

　　簽訂日期： 年 月 日

工亡賠償協議書9

　　甲方：中鐵××公司××項目部

　　乙方（李某配偶）：盧某

　　丙方（李某兒子）：李男

　　丁方（李某女兒）：李女

　　戊方（李某父親）：李父

　　己方（李某母親）：青某

　　見證單位（見證人）：

　　甲方雇員李某，于20xx年1月11日，在××××施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達成如下協議：

　　一、本協議各方確認如下事實：

　　1、李某，男，漢族，現年46歲，身份證號：。

　　配偶姓名：盧某，女，壯族，現年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，

　　兒子姓名：李男 ，現年14周歲，身份證號：；

　　女兒姓名：李女 ，現年16周歲，身份證號：；

　　父親姓名：李父，現年75周歲，身份證號：；

　　母親姓名：青某，現年72周歲，身份證號：。

　　2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。

　　二、協議各方經過充分磋商，完全理解并同意按國務院《工傷保險條例》和 廣西 省（區）政府有關工傷補償標準進行一次性補償；本協議經各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

　　三、李某在事故發生后的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，共計×××元。

　　四、根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規定，工亡應當補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，分別計算如下：

　　根據廣西省（區）統計局統計數字，廣西省（區）20xx年度職工月平均工資為1288元整，協議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。

　　1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×1288=7728元。

　　2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金61824元。

　　3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

　　4、供養親屬撫恤金：依據《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬范圍規定》規定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

　　據此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。

　　（070213王文千注：各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養人，所以，每人應按25%計算是正確的。）

　　5、以上各項總計 157651.2 元。（大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元）

　　五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，并直接向相應的直系親屬支付。

　　喪葬補助金由承辦喪事人取得（系由父母承辦）；

　　一次性工亡補助金參照法定繼承分配；（070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產，應根據與死者共同生活關系的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。）

　　供養親屬撫恤金各自取得。

　　由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某（監護人）代行其權利和義務，并且只能為被監護人的利益處理上述款項。

　　據此，上述補償款按以下方式分配和領取：

　　列表--略

　　六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方（即父母）支付了××元。協議簽訂后，甲方應向其它各方按第五條支付剩余款項。

　　七、本協議未涉及的其他費用，由本協議各方各自承擔。其它無爭議。

　　八、本協議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

　　本協議簽訂地點： ×× ××，簽訂時間：×× ××。

　　協議各方簽字蓋章：

工亡賠償協議書10

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方： （系死者父親，身份證號： ）

　　（系死者母親，身份證號： ）

　　乙方親屬 系甲方勞動者，發生工亡事故前被派遣至 XXXXXXXXXXXXXXX工作。 年 月 日 時許，在XX公司 從事工作期間，因 死亡。為妥善處理 死亡后的工亡賠償事宜，經雙方協商，達成如下協議，以資當事各方共同遵守：

　　一、本次事件，就乙方親屬 的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償款項

　　1.甲方自愿向乙方一次性賠償人民幣 整（￥ 元 ）作為對乙方親屬的補償。上述費用包括法定的全部賠償項目：死者一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　2.上述賠償的各項費用已經包含工亡賠償法律規范和規定的全部應當賠償的項目，對此甲乙雙方均無異議，并結合本案實際對相關法律規定進行了充分的了解。

　　3.除上述賠償款外，甲方不再支付任何其他費用。其他在醫院太平間所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙。以及處理后事、處理后事過程中因民間習俗等產生的全部費用，均由乙方自行承擔；

　　4.乙方自愿接受甲方的上述賠償，同意甲方的賠償數額。

　　5.雙方達成協議并在本協議上簽字后，由XX市勞動仲裁爭議委員會以調解書形式確認本協議且乙方將 尸體火化或將尸體運走自行處置由乙方將停尸費用結清后，甲方將上述 萬元賠償款一次性付清。

　　6.乙方領取款項后，自行在其內部進行分配，分配事宜概與甲方無關，甲方不予干涉。

　　三、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者 關系的有效證件及證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等），并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　四、乙方同意接受上述約定賠償款，并就本起工亡賠償事宜一次性了結，乙方保證自己系本案的合法求償權利主體，排除其他權利主體的存在。承諾接受上述賠償款后，不再另行以任何理由通過任何渠道再次或者重復主張賠償要求或到甲方處鬧事，否則，甲方有權收回已支付的全部賠償款，并要求乙方賠償給甲方造成的一切經濟損失。

　　五、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方的實際情況的基礎上形成的，各個條款均系甲乙雙方及其代理人的真實意思表示，不存在任何違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　六、本協議自雙方協議當事人及代理人簽字后生效。任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　七、本協議一式叁份，甲、乙雙方各持壹份，XX市勞動爭議仲裁委員會留存壹份，如甲、乙雙方所持協議有不一致之處，以XX市市勞動爭議仲裁委員會處留存的為準。

　　甲方： 乙方：

　　法定代表人： 身份證號：

　　委托代理人：

　　身份證號：

　　電話： 住址：

　　電話：

　　簽訂時間： 簽訂時間：

　　簽訂地點： 簽訂地點：

　　附：乙方身份證復印件各一份（乙方注明由自己提供并保證真實性）；

　　乙方戶口簿復印件一份（乙方注明由自己提供并保證真實性）；

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工亡賠償協議書6篇06-14

工亡賠償協議書(6篇)06-14

工亡賠償協議書(匯編6篇)07-04

工亡賠償金協議書（通用6篇）06-13

一次性工亡賠償協議書09-29

工亡補償協議書02-03