工傷免責協議書（精選15篇）

　　在當下社會，協議使用的頻率越來越高，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。那么什么樣的協議才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的工傷免責協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　工傷免責協議書 1

　　甲方：

　　乙方：____________公司

　　斯有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達成如下協議：

　　1、工作時間內在廠區及周邊若發生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。

　　2、上下班途中若發生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。

　　3、雙方簽字有效；協議期限為，或員工成功購買保險，本協議將自動失效。

　　4、本協議解釋權歸____________公司所有。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　______年______月______日

　　____________公司

　　工傷免責協議書 2

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　丙方：_________________，男，_______歲，身份證號：_________________

　　丙方屬乙方員工，于_______年_______月_______日在乙方公司外面大道與屬于甲方的_______車輛發生道路交通事故，造成左腳小腿骨折。事后，甲方立即將丙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決丙方受傷事宜，甲乙丙三方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自丙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的'和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項賠償費用，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后丙方承諾不再以任何理由向甲方主張因道路交通事故侵權而發生的任何賠償、補償或其它費用。

　　2、經甲乙丙三方協商同意，甲方、乙方雙方再向丙方一次性支付補償金(包括但不限于傷殘待遇、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、后續治療費(若有)和誤工費用等所有費用)依法應由甲方、(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣______________元(大寫：_________________元整)，由甲方、乙方、丙方在協議三方簽字后四天內一次性付完。

　　3、丙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。分配、處理前述費用的方式由丙方自行決定，后果由丙方自行承擔。

　　4、甲乙丙三方簽署本協議后，終止三方的權利和責任并解除乙方與丙方勞動關系立即解除，即乙方與丙方之間不再存在任何形式的勞動關系。丙方承諾不再以任何形式、任何理由就因與乙方之間的勞動關系(包括工傷)而要求乙方承擔其他任何賠償、補償或者其它費用或承擔任何責任。

　　5、本協議為一次性終結處理協議，三方當事人應切實全面履行本協議，不得再以任何理由糾纏。丙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方、乙方無關。

　　6、本協議一式三份，甲乙丙三方各執一份，協議自甲乙丙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方(蓋章)：_________________乙方(蓋章)：_________________丙方簽字：_________________

　　日期：_________________日期：_________________日期：_________________

　　工傷免責協議書 3

　　甲方(單位)：____________有限公司

　　乙方(工人)：___ 性別：_ 年齡：__ 身份證號：____

　　地址：

　　(正文內容手寫無效)

　　乙方____于20__年__月__日發生傷害事故，經治療現已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計20__0元(大寫：人民幣貳萬元)各項費在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的'任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計12000元，現甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣 50000 元(大寫： 伍萬 元整)。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，本協議為雙方平等、自愿的協商結果，是雙方真實意思的表達。

　　甲方簽字： 時間：

　　乙方簽字： 時間：

　　工傷免責協議書 4

　　甲方：木工班組長__ 身份證號碼：___

　　乙方：木工__ 身份證號碼：___

　　今有向平同志在龍灣區瑤溪黃石農改房聚集工程一標項目的木工班組從事模板施工工作。該同志于___年3月11日在模板加工過程中，因本人操作鋸板機不當而將其左手中指鋸傷。現木工班組長陳永福同志與木工向平同志協商，雙方愿意達成如下協議：

　　此次工傷事故主要責任在乙方木工向平本人操作不當而造成，現甲方木工班組長陳永福同志本作人道主義的'原則，且考慮乙方的農村家境，原一次性經濟補助給乙方向平同志共計人民幣 _____元整(其中包括醫藥費合計_____ 元)。乙方自即日得到補助金之日時起，此后一切后果均由乙方向平同志自負。與甲方無任何事故、道義、經濟責任。且與項目部更無連帶責任。

　　甲方當事人簽字：

　　日 期：

　　乙方當事人簽字：

　　日 期：

　　見 證 人 簽 字：

　　日 期：

　　本協議一式三份，甲方、乙方、見證人各執一份

　　工傷免責協議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　如下：

　　一、甲方安全責任

　　1、甲乙雙方必須遵守《井架式施工升降機安裝拆卸合同》有關條款，必須完成合同中所規定的工作內容，并承擔相應的責任。

　　2、及時傳達認真貫徹執行國家安全生產法和有關建筑業的法規法則等。

　　3、深入施工現場開展安全檢查，對查出的安全隱患應責令立即排除，重大事故隱患在未排除前，應責令施工作業人員立即停止施工或撤出危險區域。

　　4、井架式施工升降機安裝基礎由甲方嚴格按產品生產廠家提供的基礎圖紙負責進行施工，并由甲方承建工程的監理方或工程業主方技術人員負責人對施工過程和施工質量進行驗收，并做好隱蔽工程驗收記錄，甲方必須在基礎砼符合圖紙要求后才能允許乙方進場作業，否則因此造成的一切安全責任由甲方承擔。

　　5、甲方有權對乙方在施工過程中的`安全進行檢查，對查出的安全隱患發出書面整改通知書。

　　二、乙方安全責任

　　1、乙方在施工前必須編寫安全專項施工方案和應急救援預案，并報監理審批。

　　2、乙方在裝、拆過程中要切實加強安全管理與施工作業人員簽訂安全生產責任書，并為施工作業人員交納工傷保險。

　　3、乙方在進場作業時，其進場人員必須按規定持證上崗。熟悉產品結構與裝、拆施工方案等，嚴格遵守高空作業有關安全規定，因違反有關安全規定而產生的安全責任由乙方自負。

　　4、乙方必須按照JGJ59-99《建筑施工安全標準》進行施工，否則，造成安全責任由乙方自負。

　　5、乙方必須按《電氣作業安全規程》有關規定進行電氣作業，否則因違反規程而造成的一切安全責任由乙方自負。

　　6、乙方提供的一切材料必須齊全，否則因此造成的一切安全責任由乙方負責。

　　三、本合同經雙方面簽字蓋章后生效。

　　四、本合同一式兩份，雙方各執壹份，本合同未盡事宜，雙方另行協商解決。

　　甲方：

　　乙方 ：

　　代表人：

　　代表人：

　　_____年___月__日_____年___月__日

　　工傷免責協議書 6

　　甲方：_______________公司

　　乙方：____________(身份證號：___________)

　　乙方于_________年_____月被甲方聘為公司員工。_________年________月_____日乙方在工作的`車間沒有認真按規程操作，私自將染缸由自動改為手動，在壓力和溫度沒有達到開缸安全要求時就將染缸打開，同時沒有按公司規定穿戴水皮裙防護，導致被燙傷。事發后，甲方及時將乙方送到醫院住院治療_____日，并支付了住院期間醫療、護理、伙食、停工補助及陪護等相關所有費用，乙方現已痊愈。為解決乙方工傷治愈出院后的理賠事宜，甲、方雙方本著自愿平等協商的原則，達成以下協議：

　　一、雙方同意由甲方一次性賠償乙方入院治療、出院和評殘后至今所有各項費用包括傷殘補助金、就業補助金、工傷醫療補助金和停工工資補貼等共計________________元，大寫為：_______________人民幣________萬_____仟_____佰_____拾_____元_____角整。

　　二、乙方領取上述款項后，不再以任何理由向甲方提出任何賠償要求。

　　三、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　工傷免責協議書 7

　　甲方（用人單位）：_________________

　　乙方（勞動者）：_________________

　　乙方于_____年_____月_____日檢查出職業病，經治療，于_____年_____月_____日被認定為級傷殘。現因乙方向甲方提出解除勞動合同，甲、乙雙方就乙方工傷補償及解除勞動關系事宜，經平等協商后，自愿達成如下一致協議：

　　一、雙方經協商一致，同意于本協議簽訂當日解除雙方勞動關系。

　　二、甲方已支付乙方此次工傷治療的全部醫療費用及住院期間伙食費、護理費。

　　三、甲方向乙方一次性就業補助金及醫療期工資共計￥91800元（大寫：_________________）。甲方代工傷基金向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金共計￥87516元（大寫：_________________）。上述費用共計￥元（大寫：_________________），自本協議簽署后日內直接匯付至乙方以下指定銀行賬戶：_________________。

　　四、乙方自_____年_____月_____日同甲方簽訂勞動合同，此期間乙方不同意購買醫療、養老保險，現經協商甲方將購買社會保險單位承擔部分共計15552元一次性支付乙方，由乙方自行購買補足社會保險。

　　五、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔基于勞動關系或此次工傷事故所產生的其它任何經濟及法律責任。

　　六、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　七、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，且今后不得以任何理由再向甲方追討任何待遇或經濟補償、賠償。

　　八、甲乙雙方已經了結基于勞動關系及工傷而產生的`全部權利和義務，以后雙方互不追究。

　　九、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方（簽章）：_________________乙方（按手印）：_________________

　　經辦人：_________________身份證號：_________________

　　日期：________________日期：________________

　　工傷免責協議書 8

　　甲方(單位)：

　　乙方(工人)：

　　地址：

　　身份證號碼：

　　乙方于20__年4月份在_____發生工傷事故，其腰椎壓縮性骨折住院，經醫院治療后現已出院，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用計人民幣52078.00元由甲方支付。涉及工傷類傷殘補助、醫療補助、就業補助、交通費、誤工費、營養費、護理費及二次手術費用等其他所有費用，雙方約定為90000.00元人民幣(玖萬元整)，以包干形式由甲方一次性支付給乙方。并以本協議形式由雙方簽字確認。自協議簽訂及乙方收到玖萬元工傷補助費用后，乙方不得再以其他理由向甲方主張任何費用。

　　2、乙方收到一次性賠償金后，應合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的'方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，充分體現公平、合理。

　　5、雙方約定，乙方所有治療憑證交由甲方保管，如甲方辦理保險手續所得保險費均屬甲方所有，但如保險部門要求應由乙方提供本人相關證明手續或原件時，乙方同意予以配合。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏甲方。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　7、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　附：乙方身份證復印件

　　甲方簽字： 乙方簽字：

　　工傷免責協議書 9

　　甲方（單位）：

　　乙方（雇員）：身份證號：

　　乙方于20__年 10 月在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20__年 3 月 28 日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

　　2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 60000 元（大寫： 陸萬元整 ），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的'后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（手印）簽字： 乙方（手印）簽字： 中間人簽字：

　　日期： ____年____月____日

　　工傷免責協議書 10

　　用人單位：_______________

　　單位職工：_______________

　　自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關系。_____年_____月_____日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果（身體部位）受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的.所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為_級傷殘。

　　基于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自年_月_日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就乙方工傷傷殘之賠償達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

　　第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經向乙方交付園區公積金管理中心支付的一次性傷殘補助金，其數額為乙方本人_個月的工資，即人民幣____元整（ ￥_____ ）。

　　第二條：甲方于本合同簽署之日起三個月內，應向乙方支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金等工傷待遇，該款項之金額合計為人民幣。

　　第三條：乙方同意甲方分三次支付本協議第二條規定的款項，其中本協議簽署時支付人民幣，_年_月末再支付人民幣，_年_月末再支付人民幣。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據；否則甲方有權拒絕支付。

　　第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向

　　有關部門備案一份。

　　用人單位（甲方）：_______________

　　勞動者（乙方）：_________________

　　簽署日期：_________年____月____日

　　工傷免責協議書 11

　　甲方(用人單位)：__________________

　　地址：__________________

　　法定代表人：__________________

　　職務：__________________

　　委托代理人：__________________

　　乙方(勞動者)：___年___月___日出生，___族

　　住址：__________________

　　職業：__________________

　　身份證號碼：__________________

　　委托代理人：__________________

　　一、乙方系甲方單位職工，因工作原因于___年___月___日在________地發生____工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：

　　二、補償金額：

　　甲方一次性向乙方支付補償金人民幣____元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的'權利。

　　三、付款期限：

　　___年___月___日至___年___月___日

　　四、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用。五、爭議解決方式：

　　甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。

　　甲方(簽章)：__________________

　　委托代理人(簽字)：__________________

　　乙方(簽字)：__________________

　　委托代理人(簽字)：__________________

　　簽訂時間：___年___月___日

　　工傷免責協議書 12

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　因乙方身份證在(工程)上班時不慎受傷，經醫院治療痊愈已出院，按乙方要求甲方一次性解決，解決后乙方不能以任何理由和借口找任何單位投訴，并放棄一切法律追討權利，雙方協商達成以下協議：

　　一、醫院的醫療費及各種費用￥_________________元，大寫_________________元，由甲方負責。

　　二、住院期間及出院后有關乙方的`傷殘補助金、傷殘就業補助金、醫療補助金、傷殘費、誤工費、續醫費、營養費、護理費、保險費、需要二次手術所產生的一切費用一次性包干解決共￥_____元，大寫_____元，雙方永不反悔，并解除勞動合同關系。

　　三、付款方式：總共解決的費用為_____元，扣除乙方所有借支的金額￥_____元，大寫_____元，實際支付金額￥_____元，大寫_____元，付款后協議生效。

　　四、乙方在收到甲方上述賠償款項后不得再做工傷鑒定及向相關部門上述，乙方自愿放棄一切法律追究權利永不反悔，否則乙方每天支付甲方已付賠償金額的3%作為違約金。

　　五、本協議一式三份，簽字生效，具有同等法律效力。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　家屬：_________________

　　____年_____月_____日

　　工傷免責協議書 13

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現傷情基本痊愈，經雙方友好協商，就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協議：

　　一、20__年__月__日約時許，乙方在為甲方承包的'建筑工地施工過程中不慎受傷，經送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續。現雙方對善后及賠償事宜經充分協商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計幣萬_____元整(￥_____元)。

　　二、本協議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。

　　三、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。

　　四、本協議簽訂后，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。

　　五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。

　　六、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方保證人：

　　見證單位：___律師事務所

　　見證律師：___

　　執業證號：___

　　聯系電話：___

　　工傷免責協議書 14

　　甲方：_________________

　　乙方：________________

　　甲方_______________年___________月___________日到乙方處工作，當日乙方通知甲方，乙方將統一為其在__________市__________區社保中心購買社會保險，并按照規定由雙方分別繳納參保費用，甲方應負擔的費用由乙方按照規定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關規定，清楚其在社保上的權利義務以及不購買社保可能存在的法律風險后，仍然決定不由乙方為其統一購買社會保險。原因：_______________在此情況下，根據甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守：

　　一、經甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構統一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險或其他保險。乙方將因購買社會保險而應當由單位繳納的參保費用直接支付給乙方。該費用由乙方根據__________市__________區社保機構公布的上一年度參保基數確定，每年核定，并按月與工資一并發放給甲方。

　　二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續。甲方接到申請后，按照__________市__________區社保機構的規定，從社保機構同意受理甲方的參保的當月起統一為甲方購買社保，并從社保機構受理甲方的參保當月起停止向甲方發放社保補貼，按規定從甲方工資中代扣代繳應當由甲方負擔的參保費用。

　　三、甲方無論是在工作期間還是離職后，如要求乙方為其補辦在乙方工作期間未辦理社保的期間的社保，甲方需退還已從乙方處領取的全部社保補貼，并按照其工作期間的工資標準支付應當由其繳納的社保費用，對在補辦社保保險中社保機構按照規定要求繳納的滯納金全部由甲方負擔。對按照規定能夠補辦的'社保項目，乙方在收到甲方按照前款支付的費用后，按照規定為甲方補辦社保。甲方不按前款支付和退還費用的，乙方有權拒絕補辦直至其完全履行止。對因不能補辦社保項目所導致的利益損失由甲方自行承擔。

　　四、雙方均認識到，由于養老保險是社保項目中的基礎險，如未購買養老保險則無法購買其他險種。在因甲方申請沒有統一購買社保期間，對因發生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由甲方自行全部負擔。

　　五、本協議經雙方簽字后生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　工傷免責協議書 15

　　甲方（單位）：________

　　乙方（個人）：________

　　身份證號碼：________

　　為了解決工傷后續事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

　　一、工傷經過

　　乙方于________年________月________日在甲方工作過程中受傷。

　　主要傷情：________

　　二、賠償金額與支付

　　1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫）________（￥________元）。

　　2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）________（￥________元）

　　上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。

　　3、工傷補償支付時間：

　　________年________月________日前支付。

　　4、工傷保險處理：各方同意按下列第________種方式處理：

　　甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償包含在本條約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。

　　5、乙方指定收款賬號：________

　　開戶行：________

　　戶名：________

　　三、勞動關系解除

　　1、雙方同意，雙方勞動關系于________年________月________日解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議第二條約定的補償中。

　　2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月________元。

　　四、特別聲明

　　本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。

　　乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的`執行。

　　如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。

　　五、違約責任

　　因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。

　　六、其它

　　1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

　　簽署時間：____年____月____日

　　甲方（蓋章）：________

　　____年____月____日

　　乙方（簽字）：________乙方家屬簽字：________

　　____年____月____日

　　見證人簽字：________

　　____年____月____日

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