NPPV在COPD急性加重期的應用醫學論文
慢性阻塞性肺�。–OPD）chronic obstructive pulmonary disease是一組氣流阻塞性疾病，基本特點是慢性進行性和不可逆性氣流阻塞，主要包括有氣流阻塞的慢性支氣管炎，肺氣腫和氣道重建引起不可逆阻塞的支氣管哮喘。COPD是慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的最常見原因。COPD全世界范圍內的增加并隨之因其發病率和死亡率而引起的社會經濟負擔的增長。因此尋找治療COPD的有效手段成為目前重要的問題。無創正壓通氣Noninvasive positive-pressure ventilation (NPPV)是沒有氣道侵入的呼吸機機械通氣的一種方法，已經越來越多地應用于危重病監護病房，避免了氣管插管及其引起的合并癥的.發生。若干薈萃分析已證實NPPV使得COPD急性加重期的病人獲益明顯優于常規內科治療手[2]�，F將目前NPPV在COPD急性加重期的應用做一綜述。
一、NPPV治療（COPD Exacerbations）急性加重期的生理學理論
COPD急性加重期時會發生如下與機械通氣有關的病理生理變化：
1.呼吸肌負荷顯著增加 它來自三個方面:①呼吸道阻力增加。②肺泡內空氣滯留和PEEPi形成，PEEPi的存在使得患者吸氣開始后，必需首先克服PEEPi才能進行肺泡充氣，這必然增加吸氣肌負荷和氧耗量，出現三凹征，并降低人機的同步性。③過度充氣使胸肺總順應性下降，因為功能殘氣量（FRC）超過肺總量（TLC）的67%，胸廓對吸氣的作用不再是動力，而是阻力；FRC或FRC+潮氣量（VT）超過TLC85%?90%，將超過P-V曲線的高位拐點（UIP），總順應性顯著下降，彈性阻力增加。
2.胸廓和橫膈順應性下降 這將導致：①呼吸肌疲勞，膈肌供血不足。②呼吸肌處于收縮不利的位置，最終結果是呼吸肌收縮力下降和收縮效率顯著降低。
3.呼氣受限 肺組織過度充氣、氣道阻力增加和氣道陷閉限制呼氣過程的完成，并進一步導致吸氣負荷的增加。這樣就形成個惡性循環導致呼吸肌疲勞、通氣衰竭、死亡，除非治療方法的介入來阻斷循環。傳統的這些方法包括通過支應用氣管擴張劑、抗炎藥、謹慎氧療和抗生素來努力減輕呼吸道阻力。在過去如果這些措施失敗，臨床醫生將通常經由氣管插管采取輔助通氣，這種方法通常是有效的，應用有創機械通氣治療COPD呼吸衰竭病人的出院存活率平均70％。然而有創機械通氣的并發癥，包括上呼吸道的損傷、氣胸、和院內感染的發生增加了發病率和死亡率。
NPPV之所以請求應用于治療COPD急性加重期是因為它是一個有效的提供部分支持通氣方法的同時避免了因有創機械通氣而引起的許多并發癥的產生。當它聯合應用PEEP對抗PEEPi，同時壓力支持輔助吸氣，減少了經膈的壓力優于單獨應用PEEP或壓力支持。因此當藥物治療改善潛在生理學缺陷的時候它像一個有力的的“拐杖”并且能夠避免了氣管插管。
二、NPPV在COPD急性加重期的應用
Brochard等通過歷史對照研究第一次顯示了通過面罩壓力支持通氣應用于COPD急性加重期病人顯著減少了氣管插管、機械通氣及ICＵ入住時間。接下來許多隨機對照實驗證實了上述發現。Bott等報道在一組隨機對照試驗中接受NPPV治療一小時后COPD急性加重期病人動脈血PaCO2和呼吸困難評分較對照組病人得到明顯改善，同時NPPV治療組死亡率是10%而對照組為30%。
近期由Lightowler等和Keenan等主持的大規模薈萃分析報道了NPPV在COPD急性加重期中應用的相似結果。二者都發現NPPV治療組較對照組的死亡率顯著降低（相對危險度0.41，危險率下降10%)同時氣管插管減少（相對危險度0.42，危險率下降28%)。另外，二者均發現NPPV治療組住院日縮短（分別為-3.24天和-4.57天）并且Lightowler等還發現在NPPV治療一小時后NPPV治療組較對照組動脈血PaCO2和呼吸頻率顯著改善。Keenan等進一步發現這些獲益被證實發生在重度COPD急性加重期而非輕度COPD急性加重期的病人。基于前面的證據，薈萃分析的作者及參與者一致認為NPPV應該及早應用COPD急性加重期。在別處我們發現有這樣的爭論NPPV現在被認為應該作為監護標準用于中-重度COPD急性加重期。
積累的證據和經驗已證實NPPV在COPD急性加重期的管理中有著重要的作用，明顯減少氣管插管和改善預后，包括降低并發癥和死亡率，除此之外還縮短住院日。目前NPPV應該被視為經適當選擇的COPD急性加重期病人的監護標準。另外NPPV的實際應用時的程序、注意事項以及常見問題的處理也是我們臨床醫護人員必須熟知的，只有這樣才能更好的發揮NPPV的作用。
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