（熱）職工工傷鑒定申請書

　　隨著社會在進步，申請書應用范圍廣泛，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編精心整理的職工工傷鑒定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

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