工傷鑒定申請表范文

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

【工傷鑒定申請表】相關(guān)文章：

工傷的鑒定05-18

工傷鑒定申請02-18

工傷能力鑒定02-21

工傷傷殘鑒定06-22

放棄工傷鑒定02-10

醫(yī)療事故鑒定申請表05-05

自我總結(jié)鑒定轉(zhuǎn)正申請表05-11

工傷鑒定申請范文05-05

工傷鑒定書12-29