交通和解協議書集錦15篇
現如今,協議起到的作用越來越大,協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。協議到底怎么寫才合適呢?下面是小編整理的交通和解協議書,歡迎大家分享。
交通和解協議書1
甲方:______(系受害人______父親),男,漢族, _____年_____月_____日出生,住址河南省______市______鎮______村______。
甲方:______(系受害人______母親),女,漢族, _____年_____月_____日出生,住址河南省______市______鎮______村______。
乙方:______(系被告人______父親),男,漢族,住址河北省______縣______鎮______村,電話:____________。
鑒于被告人______犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:
一、______就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向______及其家屬主。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人______及其父母的道歉和賠償,對______的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究______的刑事責任,請求法院給予去鵬改過自新的機會,對被告人______予以輕判。
五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方: 乙方:
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
交通和解協議書2
甲方:
代理人:
乙方:
事故經過:
20xx年xx月xx日6時,李少飛駕駛懸掛“粵O88888”號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛,在貴港市 304省道209km+700m處,因李少飛未保持安全車速且發現情況后采取措施不當,致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的桂O12345 號二輪摩托車尾部左后側,造成張華安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李少飛負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商,甲方委托林曉雨作為代理人,乙方共同委托黃信明作為代理人,達成如下和解協議:
1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:中國農業銀行貴港分行,戶名:張華達,賬號:XXXXXXXXXXXX)。
2、本協議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、違約責任:本協議簽訂之后,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。
5、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
甲方:姓名_____ 性別____ 民族_____ 身份證號碼__________ 駕駛證檔案編號__________ 車號___________ 住址_____________ 電話______________ 交通方式____________ 保險公司名稱和保險憑證號________________________________________
乙方:姓名_____ 性別____ 民族_____ 身份證號碼__________ 駕駛證檔案編號__________ 車號___________ 住址_____________ 電話______________ 交通方式____________ 保險公司名稱和保險憑證號________________________________________
事故事實
甲方由____向_____行駛,乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任,乙方 ___________責任。
依照現行法律及司法解釋的相關規定,雙方本著互諒互讓、平等協商的原則,達成如下和解方案:
一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款:
1.乙方于本協議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元;
2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元,具體還款周期和數額為:______________________________________________________________________________。
二、乙方按照上述方案支付賠償款后,甲方出具書面承諾,保證不再就該部分提起訴訟。
三、乙方如果未依照本協議履行付款義務,須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利,并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的合理律師費用。
四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協議。
五、其他未盡事宜,雙方應本著互諒互讓的原則平等協商,簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。
六、在本協議履行過程中,雙方有任何爭議無法經過協商解決的,任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
七、本協議自簽訂之日生效。
甲方(簽章): 乙方(簽章):
簽訂時間:_______年____月____日
交通和解協議書3
甲方:楊__________(系受害人楊__________父親),男,漢族, __________年9月2 日出生,住址河南省__________市__________鎮__________村__________。
甲方:張__________(系受害人楊__________母親),女,漢族, __________年8月 6日出生,住址河南省__________市__________鎮__________村__________。
乙方:石__________(系被告人石__________父親),男,漢族,住址河北省__________縣__________鎮__________村,電話 _______________。
鑒于被告人石__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:
一、石__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的`其他項目自愿放棄,甲方不再向石__________及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石__________及其父母的道歉和賠償,對石__________的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石__________的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石__________予以輕判。
五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方:__________ 乙方:__________
__________年__________ 月__________ 日 __________年 __________月 __________日
交通和解協議書4
甲方:________
乙方:________
對于20____年1月15日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xxxx元人民幣(包括已經支付的20xx.00元)
二、本協議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的xxxx元。
三、損失賠償包括乙方的誤工費、伙食住宿費、交通費、護理費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
七、本協議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)乙方(簽字)
年月日年月日
交通和解協議書5
甲方:
姓名_____
性別____
民族_____
身份證號碼__________
駕駛證檔案編號__________
車號___________
住址_____________
電話______________
交通方式____________
保險公司名稱和保險憑證號________________________________________
乙方:
姓名_____
性別____
民族_____
身份證號碼__________
駕駛證檔案編號__________
車號___________
住址_____________
電話______________
交通方式____________
保險公司名稱和保險憑證號________________________________________
事故事實
甲方由____向_____行駛,乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任,乙方___________責任。
依照現行法律及司法解釋的相關規定,雙方本著互諒互讓、平等協商的原則,達成如下和解方案:
一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款:
1.乙方于本協議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元;
2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元,具體還款周期和數額為:______________________________________________________________________________。
二、乙方按照上述方案支付賠償款后,甲方出具書面承諾,保證不再就該部分提起訴訟。
三、乙方如果未依照本協議履行付款義務,須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利,并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的合理律師費用。
四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協議。
五、其他未盡事宜,雙方應本著互諒互讓的原則平等協商,簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。
六、在本協議履行過程中,雙方有任何爭議無法經過協商解決的,任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
七、本協議自簽訂之日生效。
甲方(簽章):
乙方(簽章):
簽訂時間:_______年____月____日
簽訂地點:_____________________
交通和解協議書6
民事賠償協議書
甲方(致害人):____姓名:____,性別:____,出生于____年____月____日,住____鄉村,身份證號碼:____
甲方委托代理人:____姓名:____,性別:____,出生于____年____月____日,住____鄉村,身份證號碼:。系致害人的____。
乙方(受害人):____姓名:____,性別:____,出生于____年____月____日,住____鄉村,身份證號碼:____。系死者的____
____年____月____日時分許,致害人駕駛在地段,因駕駛不慎,致使死亡的交通事故,事后,甲乙雙方為了及早從事故中解脫,經友好協商,受害人愿意諒解致害人的過錯,現達成協議如下:
(一)、甲方一次性賠償乙方人民幣
元整,此費用包括喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、醫療費、精神撫慰金、交通費、住宿費等一切賠償費用,并于甲乙雙方簽字時支付。
(二)、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事賠償責任等一切責任。
(三)、乙方將請求相關司法機關對甲方免于刑事處罰;如果司法機關依法追究甲方的刑事責任,則乙方有責任請求司法機關從輕減輕處罰,判處緩刑。
(四)、本協議生效后,在甲方履行了本協議承擔的義務的前提下,乙方不得以任何方式向甲方及司法機關因此事提出任何其他要求;
(五)、本協議自甲方向支付乙方全額款項,雙方簽字之日起生效,本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,司法機關一份,具有同等法律效力。
甲方:____乙方:____
甲方委托代理人:________
____年____月____日____年____月____日
交通和解協議書7
甲 方:xxx,x,xx歲,xxx村人。
乙 方:xxx,x,xx歲,xxxx村)。
交通事故基本事實及雙方責任:
xxxx年x月x日x時x分,甲方xx駕駛xx與乙方xx駕駛的xxx在xx村北xx路段發生相撞導致交通事故,造成乙方xxx受傷,xxx車損害。經xx市公安局交通警察支隊xx大隊第xxxxx號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
一、 甲方xxx自愿賠償給乙方xx各項損失共計xxx元人民幣(包括已經支付的xxx元)。
二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、 本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的xxx元。
四、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、 本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、 本協議一式二份雙方各存一份。
協議人:
甲方:
乙方:
年 月 日
交通和解協議書8
甲方:
代理人:
乙方:
事故經過:
________年________月________日________時,________駕駛懸掛"________"號牌的________轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛,在貴港市304省道209km+700m處,因________未保持安全車速且發現情況后采取措施不當,致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由________駕駛的________號二輪摩托車尾部左后側,造成________當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定________負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商,甲方委托林曉雨作為代理人,乙方共同委托________作為代理人,達成如下和解協議:
1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:________,戶名:________,賬號:___________)。
2、本協議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、違約責任:本協議簽訂之后,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。
5、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
____年____月____日
____年____月____日
交通和解協議書9
當事人:________(肇事方)身份證號:____________聯系方式:________(以下簡稱甲方)
當事人:________(受害方)身份證號:____________聯系方式:________(以下簡稱乙方)
_____年____月____日,在____發生交通事故造成____受傷,交通事故發生后,甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到____醫院治療,經診斷:____在此期間乙方共花費醫療費____元,乙方在____醫院住院____天進行康復休養。
目前傷勢已經基本痊愈,根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后,請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫療費____元,由甲方承擔。____
三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方兩萬元人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用)。
四、乙方在簽訂此協議書后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協議,甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議后,甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。
七、甲方在付清錢款后,乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。____
八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協議甲乙雙方簽定后,一方出現反悔或違反此協議的規定,根據<中華人民共和國合同法>的相關規定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金5000元。
(2)如果乙方違反此協議,應當將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付甲方5000元的違約金。
十、本協議一式兩份,雙方簽字后生效,甲乙雙方各執一份。協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔。____
我們上述協議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方:________
乙方:_________
見證人:___________
_____年____月____日
交通和解協議書10
甲方:謝士X(謝寶X),男,36歲,XXXXXX村人。
乙方:秦浩X(秦X),男,22歲,XXXXXX學校,學員(原籍紅花鄉XX村)。
交通事故基本事實及雙方責任:
20xx年2月25日18時30分,甲方謝士X駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦X駕駛的蘇CXA350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故,造成乙方秦XX受傷,摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
一、甲方謝士X自愿賠償給乙方秦XX各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
協議人:甲方:乙方:
XX年XX月XX日
交通和解協議書11
甲方:__________,性別:________,年齡:________,地址:________________。
乙方:__________,性別:________,年齡:________,地址:________________。
交通事故基本事實及雙方責任:
________年________月________日________時________分,甲方________駕駛________與乙方________駕駛的________在________路段發生相撞導致交通事故,造成乙方________受傷,________車損害。經________公安局交通警察支隊________大隊第________號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
一、甲方xx自愿賠償給乙方________各項損失共計________萬元人民幣(包括已經支付的________元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的________元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
協議人:________________
甲方:________________
乙方:________________
________年________月________日
交通和解協議書12
甲方:______xxx號:____________車牌號:____________
乙方:______xxx號:____________車牌號:____________
甲、乙雙方于20xx年____月____日7點45分在________橋西南角發生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。
經保險公司定損處理甲方車定損金額為710元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失車份錢。經甲乙雙方協商同意賠償1300元含定損的710元。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。
此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
此協議一式兩份,經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。
甲方:________
乙方:________
日期:20xx年____月____日
交通和解協議書13
甲方:楊____(系受害人楊____父親),男,漢族,19____年9月2日出生,住址河南省____市____鎮____村____。
甲方:張____(系受害人楊____母親),女,漢族,19____年8月6日出生,住址河南省____市____鎮____村____。
乙方:石____(系被告人石____父親),男,漢族,住址河北省____縣____鎮____村,電話____。
鑒于被告人石____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:
一、石____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石____及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石____及其父母的道歉和賠償,對石____的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石____的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石____予以輕判。
五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方:________
___年____月____日
乙方:___________
____年___月____日
交通和解協議書14
甲 方:謝士__(謝寶__),男,36歲,____________村人。
乙 方:秦浩__(秦__),男,22歲,____________學校,學員(原籍紅花鄉____村)。
交通事故基本事實及雙方責任:
20__年2月25日18時30分,甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦__駕駛的蘇C__A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故,造成乙方秦____受傷,摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
一、甲方謝士__自愿賠償給乙方秦____各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
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三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
協議人:
甲方:
乙方:
交通和解協議書15
甲方:楊xx(系受害人楊xx父親),男,漢族,19xx年9月2日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。
甲方:張xx(系受害人楊xx母親),女,漢族,19xx年8月6日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。
乙方:石xx(系被告人石xx父親),男,漢族,住址河北省xx縣xx鎮xx村,電話86xx879。
鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:
一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石xx及其家屬主張。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償,對石xx的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石xx的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石xx予以輕判。
五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方:________
___年____月____日
乙方:___________
____年___月____日
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