工傷事故調解協議書范本

　　工傷事故調解協議書怎么寫?下面是小編特地為大家整理的工傷事故調解協議書范本，供大家閱讀與參考。

　　工傷事故調解協議書范本1

　　編號：(___)___調___號

　　申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

　　被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;

　　2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;

　　2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)________

　　調解員(簽名)________

　　_______年____月_____日

　　(人民調解委員會印)

　　工傷事故調解協議書范本2

　　甲方(用人單位)：

　　乙方(員工)：

　　甲乙雙方當事人就***于xxxx年*月**日上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：

　　1、除甲方已墊付的25000元醫療費外，甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費及交通費及經濟補償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

　　2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

　　3、經乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協議簽訂后，甲乙雙方勞動關系終止。

　　4、乙方承諾：乙方不因勞動關系存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

　　5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

　　6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

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