個人醫療糾紛協議書

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　　個人醫療糾紛協議書1

　　甲方:_______________醫院

　　乙方(患方):____________

　　患者基本情況:

　　姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

　　住院號:_______________________

　　調解人:______________律師事務所 律師:______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊愈。

　　乙方認為___________________是甲方造成的。

　　甲方認為_______________________________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議:

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間:____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、____________(死亡患者)存放于太平間的.尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任:本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

　　甲方:_______________

　　乙方:_______________

　　調解人:___律師事務所

　　律師:_______________

　　_____年_____月_____日

　　個人醫療糾紛協議書2

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表人(主要負責人)：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　委托代理人：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　乙方于xx年xx月至xx年xx月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛，在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：(單間租房協議書)

　　一、雙方一致同意，本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁后生效。

　　二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾貳萬伍仟元整，分三次給付。第一次、第二次、第三次、雙方糾紛一次性解決，今后互不追究醫療糾紛協議書5篇醫療糾紛協議書5篇。

　　三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫學和法律專家的`情況下，充分了解醫療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。

　　四、甲乙雙方對醫療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

　　五、仲裁費用元整由甲方承擔醫療糾紛協議書5篇合同范本。

　　六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

　　甲方： 乙方：

　　年月日 年月日

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