工傷勞動爭議仲裁申請書范文

　　第一篇

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　第三人：

　　身份證號：

　　住址：

　　請求事項：

　　1、支付 年 月 日– 月 日工資__元及拖欠工資的經濟補償金__元;

　　2、支付未簽訂勞動合同的'雙倍工資差額__元;

　　3、解除與被申請人的勞動關系，被申請人支付解除勞動關系的經濟補償金__元;

　　4、支付工資補償款__萬元。

　　以上合計：__元

　　5、補繳 年 月、 月， 年 月— 月社會保險;

　　事實和理由：

　　經第三人__介紹，申請人于 年 月 日入職被申請人處，任副總經理，月工資__元，以現金形式發放。入職時，被申請人、第三人同意補償申請人因跳槽導致的工資損失__萬元，其中__萬元經被申請人、第三人同意，轉為投資款，用于受讓被申請人股東曹旦初的股權，被申請人另于__年春節前支付補償款__萬元，尚欠補償款__萬元。

　　因被申請人拖欠工資、未依法繳納社保和未簽訂勞動合同，申請人決定于 年 月 日起停止工作，提起仲裁，請求仲裁委公正審理，支持如上請求。

　　此致

　　__勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　二OO九年六月十五日

　　第二篇　

　申請人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質：聘任制。

　　住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮xx村.

　　被申請人：山西省和順縣某公司

　　地址：山西省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于2012年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年x月x日