個(gè)人工傷申請書

時(shí)間：2025-02-18 16:49:51 歐敏仲裁申請書我要投稿

個(gè)人工傷鑒定申請書推薦度：
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個(gè)人工傷申請書（精選16篇）

　　在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì)，我們會(huì)使用上申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的個(gè)人工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

個(gè)人工傷申請書（精選16篇）

　　個(gè)人工傷申請書 1

　　申請人：李__ 男漢族生于19__年_月__日系_____有限公司職工現(xiàn)住_____號身份證號：_______ 電話：______

　　被申請人：_____有限公司住所地:_____工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：___ 系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：____ 請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20__年_月__日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

　　20__年__月__日，申請人到被申請人處上班。20__年__月__日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往____醫(yī)院住院治療，期間住院__天，花去醫(yī)療費(fèi)用___元整。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

申請人：

　　___年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 2

尊敬的__ 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　本人是 ___(用工單位)的員工，身份證號碼： ____。于_ 年 _ 月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 3

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。聯(lián)系電話_____。

　　被申請人：__公司，地址：_______。

　　法定代表人：___ 職務(wù)：

　　請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在___(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 4

　　申請人：________

　　被申請人：______。

　　法定代表人：______

　　委托代理人：______

　　請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人____的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：______縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二o____年二月二十八日將____村土地整理工程發(fā)包給______建筑有限公司，在整理過程中，____建筑有限公司于二o____年五月十日聘用申請人____到其工地上做工。二o____年五月二十八日申請人____在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致____從跳板上翻落下來，造成申請人____受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 5

　　申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲_______工作單位：____市____小學(xué)

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是____小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

敬禮！

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 6

　　申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：__。

　　被申請人：____

　　被申請人法定代表人：_

　　定代表人：__

　　職務(wù)：__

　　地址：__

　　電話：__

　　請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的`途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、交通事故認(rèn)定書一份

申請人：__

　　20__年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 7

　　申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　請求事項(xiàng)：請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 8

尊敬的`領(lǐng)導(dǎo)：

　　申請人：____，性別：___，出生年月：19____年12月20日，工作單位：________礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工

　　聯(lián)系電話：______

　　家庭地址：

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20____年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。_________拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將________推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 9

　　___市人民法院：

　　你院受理的原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據(jù)是：1____2______3_____。

　　在此，被告___請求法院委托_____法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請人：__

　　20__年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 10

　　申請人：__

　　性別：男

　　身份證號碼：___

　　家庭住址：___

　　聯(lián)系電話：__

　　用人單位：___

　　單位地址：___

　　法人代表：___

　　單位聯(lián)系電話：___

　　請求事項(xiàng)

　　申請認(rèn)定20__年__月__日所受傷害為工傷

　　事實(shí)情況

　　20__年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 11

尊敬的負(fù)責(zé)人：

　　我是某公司的一名員工，因在工作中受傷，我特此向貴單位提出工傷認(rèn)定個(gè)人申請書，希望能得到認(rèn)真的處理和答復(fù)。

　　我所受的傷害是在公司規(guī)定范圍內(nèi)的工作場所、工作時(shí)間內(nèi)發(fā)生的。具體情況如下：（此處填寫受傷情況的詳細(xì)內(nèi)容，如時(shí)間、地點(diǎn)、傷勢等）。

　　經(jīng)過醫(yī)院的診斷和治療，我的傷勢比較嚴(yán)重，需要長期治療和休息。因此我無法繼續(xù)完成公司安排的工作任務(wù)，對于公司的產(chǎn)生了一定的'影響。在此，我特別希望貴單位能夠盡快認(rèn)定我的傷情，以便我能夠及時(shí)的享受到相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，減輕我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能夠降低公司的經(jīng)營成本。

　　以上是我的工傷認(rèn)定個(gè)人申請書，如有不妥之處，請您見諒。期待您的回復(fù)。

　　此致。

敬禮！

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 12

尊敬的__ 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　本人是 ___(用工單位)的員工， ____。于_ 年 _ 月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

此致

敬禮！

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 13

　　申請人：___，性別，_，出生年月：19__年_月__日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市__路__巷47__號，身份證號碼：____，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話____。

　　被申請人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路__號。

　　法定代表人：___，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：___

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人___是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人___于20__年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人___頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)⒍壬丈耍松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手⒍壬丈恕3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外

　　傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

此致

敬禮！

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日

　　個(gè)人工傷申請書 14

　　編號：

　　工傷認(rèn)定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請人地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系電話：

　　填表日期：

　　勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

　　填表說明

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認(rèn)時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

　　6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，按觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　�、乓蚵男泄ぷ髀氊�(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　�、朴捎跈C(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

　　⑶因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　　⑷在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

　�、蓪儆趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的.，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　　⑹屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供有關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

　　8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

　　9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填定補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

　　工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

　　為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人�；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅�，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。

　　因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。

　　送達(dá)地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系電話：

　　代收人姓名：

　　代收人身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　送達(dá)地址：

　　傷者或直系親屬簽名：

　　日期：

　　個(gè)人工傷申請書 15

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。

　　被申請人：__公司，地址：___。

　　法定代表人：___ 職務(wù)：___

　　請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在___（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在XX地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

申請人(簽名)：_

　　____年__月__日