工亡仲裁申請書樣本

　　申 請 人一：黃×××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日， 身份證號：4418231975092100××， 住所：廣東省××縣××鎮中心村委會廟××村××號。

　　申 請 人一：鄧×××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日， 身份證號：4418231994082100××， 住所：廣東省××縣××鎮中心村委會廟××村××號。

　　申 請 人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日， 身份證號：4402271954102500××， 住所：廣東省××縣××鎮中心村委會廟××村××號。

　　被申請人：佛山市××××××橡塑廠

　　地址：佛山市××區××××路

　　法定代表人：劉××

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元。

　　3、請求裁決被申請人支付申請人供養親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

　　以上合計：688200元

　　事實與理由:

　　鄧××是被申請人的生產工人，任硫化工。2011年9月19日晚上，鄧××一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，鄧××被發現仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。

　　2011年10月17日鄧××的妻子黃××向南海人社局申請工傷認定，××人社局于2011年12月15日作出佛南人社傷認(2011)09724號工傷認定，認為鄧××死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規定，認定鄧××死亡不屬于工傷，黃××通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出(2013)佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認 (2011)097×號工傷認定，由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查核實，該局于2013年4月3日作出佛南人社傷認(2013)018×號工傷認定，認定鄧××死亡屬工傷。此后，申請人多次找被申請人協商賠償事宜，被申請人未賠償。

　　申訴人為維護合法權益，依據相關法律法規，特提出申訴，請求貴委支持申訴人的全部仲裁請求。

　　此致

　　佛山市××區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：×××

　　年 月 日

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