調解申請書模板匯編十篇
在當今社會生活中，我們都會用到申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編為大家整理的調解申請書10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
調解申請書 篇1
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：
________年____月____日
調解申請書 篇2
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關系
二、申請調解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。
三、申請調解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
調解申請書 篇3
申請人:北京市海淀區XX有限公司
法定代表人:XX,總經理
住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓
被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。
申請事項:
一、強制執行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務,支付所欠債務的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。
二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。
四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執行費由被申請人王XX承擔。
事實和理由:
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調解成功,雙方當事人當場簽收了五華區人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執行。
此致
昆明市五華區人民法院
申請人:北京市海淀區XX有限公司
二〇XX年三月七日
調解申請書 篇4
申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村XX號，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王XX承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調解申請書 篇5
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關系。
申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：
申請調解的索賠金額：
特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。
調解申請書 篇6
申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
調解申請書 篇7
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx
地址職務（崗位）
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務（崗位）
法定代表人職務
委托代理人
事由：因××××（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解
（申請人簽名或蓋章）
年月日
--
申請人：××市×××養魚場
地址：××市××區××街
代表人：孫××，男，××市×××養魚場場長。
申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。
請求事項：
1、請求最高人民法院對××礦務局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護申請人的合法權益，并使國家的環保政策和有關法律以正確有效地實施。
2、訴訟費用應由××礦務局××煉油廠全部承擔。
事實與理由：
××市×××魚場（以下簡稱養魚場）因遭受××市礦務局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產污水而造成的魚業災害而索賠一案，經××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認定×××養魚場魚害產生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應承擔民事賠償責任。該判決認定的災害事實，有××省淡水漁業環境監督監測站作出的《×××××魚塘死魚事故調查與鑒定意見》，××市漁政監督管理站作出的《×××湖污染事故前養殖魚類資源量認定標準》及××省水產局關于上述《認定標準》中有關污染前該魚塘養殖魚種及數量的計算數額的肯定意見等科學鑒定意見作為事實依據（見附件2、3、4）。該判決對賠償的金額是根據我國農業部下發的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠應賠償的數字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業資源損失計算方法》見附件5）。盡管數字采用了計算方法中的下限數字，有的應賠償的數字也有所忽略（見附件3中的“幾點說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護了養魚場當前的合法權益，彌補了養魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應賠償的金額，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養魚場承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學的依據和合法的計算損失的法定標準，在認定事實和適用法律上均有錯誤。
基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執法機關主持公正，依法再審，予以改判。為此，現就再申請提出以下幾點理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產污水給養魚場造成嚴重的漁業災害的基本事實，在許多科學的調查和鑒定意見的證實下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養魚場--引者注）的魚害產生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的`工業污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農業部明文下達的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產研究的座談記錄”作為依據，用估算的方法，得出損失數應為264,000元。根據農業部下發的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是F（魚的死亡量）=M（畝放苗種數）×（成活率）×N（起捕規格，公斤/尾）－F（已捕產量）×S（受污面積）×P（受污水產生物死亡率%）。××市漁政監督管理站正是嚴格按這一公式計算出養魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數目的。因連續兩年放養魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去F。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關專業部門規定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償的依據，實在是難以服人的。
調解申請書 篇8
甲方：醫院
地址：聯系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯系電話：
與患者關系：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
調解申請書 篇9
XX縣公安局交警大隊：
當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX， 聯系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉XX村XX組， 于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調解。
請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：李XX
調解申請書 篇10
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xx
20xx年02月27日