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勞動仲裁的本

時間:2024-08-29 07:16:31 申請書 我要投稿
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勞動仲裁的通用版本

  申請人:_________,性別__________,_____年_____月_____日生,_____族,住_____________________________

  被申請人:______________有限公司,地址:___________________

  法定代表人:_______________電話:_______________

  請求事項:

  1、被申請人支付申請人工資__________元;

  2、一次性傷殘補助金__________元;

  3、一次性傷殘就業補助金__________元;

  4、一次性工傷醫療補助金__________元

  5、護理費_______________元;

  6、住院伙食費__________元;

  7、返還押金__________元

  以上合計人民幣_______________元。

  事實和理由:____________

  _________年__________月__________日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時左右申請人駕駛_______________號貨車從__________至__________路段經__________,往____________________方向行駛時發生交通事故。_______________勞動和社會保障局于_________年__________月__________日認定為工傷,_________年__________月_______________日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

  第一次醫療終結時間至_________年__________月__________日止,第二次醫療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止,所有的醫療費都是由被申請人支付了,但從_________年_________月直至現在_________年_________月_________日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現要求被申請人支付申請人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費,所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇:1、一次性傷殘補助金_________元(_________/月_______________個月);2、一次性傷殘就業補助金_________元(_________/月_________個月);3、一次性工傷醫療補助金_________元(_________/月_________個月);申請人住院、治療_________個月都是由申請人老婆進行護理,應該支付護理費_________元(_________元/月_________個月);申請人住院共計_________天應該支付住院伙食費_________元(_________天_________元/天),被申請人還應該返還押金_________元;合計人民幣__________________元。

  現具申請,請求你委依法______________。

此致

__________________勞動爭議______________委員會

  申請人:__________________

  _________年_________月_________日

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