2016傷殘鑒定申請書樣本

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　　2016傷殘鑒定申請書樣本【一】

　　**市人力資源和社會保障局：

　　本人xxx，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話xxxxxxx。

　　本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標(biāo)項目部工作過程中，本人……..(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　年 月 日

　　2016傷殘鑒定申請書樣本【二】

　　xx交警支(大、中)隊(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫)：

　　我叫xxx,男、xx歲,住：xxxxxxxxx。

　　今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認(rèn)定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為：1、xxxx;2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫),通過xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的`殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

　　申請內(nèi)容：

　　1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計算)。

　　2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級高,調(diào)解或訴訟時,要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

　　申請人：xxx(本人親筆簽名)

　　xxxx年x月x日

　　2016傷殘鑒定申請書樣本【三】

　　申請人：XX，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農(nóng)民，XX。

　　聯(lián)系電話：XXX。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人王杜輝機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　**縣人民法院

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日