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認定工傷決定書
認定工傷決定書1
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：__________，職務______________聯(lián)系電話：________________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。
申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
_____年_____月_____日
認定工傷決定書2
工傷認定決定應當載明下列事項：
(一)用人單位全稱；
(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號碼；
(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論；
(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù)；
(五)認定結論；
(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限；
(七)作出認定決定的時間。
工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。
工傷認定需要的材料
單位和個人申請工傷鑒定須提供：
1.工傷認定申請表；
2.受傷害職工的身份證復印件；
3.勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明；
4.醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復印件。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的`時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。
認定工傷決定書3
申請人：_____________________
職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________
身份證號碼：_____________________________
用人單位：___________________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_____________________________
事故時間：_______年____月____日
事故地點：_________________
診斷時間：____年____月____日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：_________________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論：_________________
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
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