工傷認定申請不予受理決定書

　　申請人：_____________________

　　職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________

　　身份證號碼：_____________________________

　　用人單位：___________________________

　　職業/工種/工作崗位：_____________________________

　　事故時間：_______年____月____日

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：____年____月____日

　　受傷害部位/職業病名稱：_________________

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：_________________

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_____年_____月_____日

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