2016年河北鄉村醫生現狀調查

　　在中國，鄉村醫生扮演著特殊的角色。他們既耕田種地，又擔負著為廣大農民提供基本醫療衛生服務的重任。

　　然而，隨著近年來經濟發展和醫療體制改革的深入，受諸多因素影響，鄉村醫生的生存環境發生了明顯的變化。

　　2015年，我省出臺的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施方案》提出，按照每千名服務人口不少于1名的標準配備鄉村醫生。這意味著，擁有5000多萬農民的我省至少需要5萬名以上合格村醫。

　　選擇村外看病的越來越多，村醫收入越來越少了

　　一座不起眼的低矮磚房，屋頂鋪著一層灰瓦，門口既沒有標志也沒有牌子。雖然位于村中心臨街的位置，可如果沒有村民指點，記者還是很難找到這個冀中某村的村衛生室所在。

　　“反正看病的人也不多，不用多大面積，再說村里人都知道這兒，也不用掛牌子。”該衛生室村醫王真告訴記者，衛生室外屋是診室，里屋是休息室，也當儲藥間。

　　“我今年55歲，當村醫30多年了。村衛生室就是我當村醫那年蓋的，按理說早該翻蓋重建了。但近幾年來看病的村民越來越少，我的收入也越來越低，只靠當村醫這一萬多元的年收入，養家都難。沒辦法，現在家里種了十幾畝地，農忙時要下地干活，有人來看病就給我打電話。”王真苦笑著告訴記者，如今自己連“全職”也算不上，自費改擴建衛生室想也不敢想了。

　　與如今的“低收入”形成鮮明對比的是，在王真30多年的村醫生涯中，也有過風光階段。

　　“上世紀80年代初，還是工分制的時候，村醫這一行和村干部同工同酬，在我們這兒一天能掙10個工分。后來，工分制度取消，我收入很大一部分來源于藥品差價，最高能占到收入的40%-50%。”王真回憶。

　　變化始于21世紀初。隨著社會經濟不斷發展，外出打工的人越來越多，村民不斷流失，王真感覺到，來看病的村民越來越少了。

　　“我們村本來就不大，現在戶口在村里的，也就1200多人。但村里沒有什么產業，青壯年多出去打工了。實際上常年在村里住的幾百人，還以老人和孩子為主。”王真無奈地表示。

　　鄰村村醫孫明明的無奈比王真“更進一步”。

　　孫明明所在的村稍大一點，在冊人口2000多人，常住人口不足1200人。“人們在外面打工久了，就看不上我們這些‘土村醫’了。他們自己不在村里看病，家里的孩子老人得了病，也會想方設法到縣城、市里看病，最不濟也是去鄉衛生院。看病的人少了，收入自然就少了。”

　　王真說，在社會各行業整體收入水平不斷增長的背景下，村醫收入不升反降。“我是年紀大了，一輩子的技術放不下，干不了別的。不然我也想轉行，或者去外面打工。”

　　記者走訪發現，在有些經濟不甚發達、沒有產業基礎的農業村，由于外出打工人員較多，村衛生所病人減少、村醫收入下降，個別村醫單靠行醫甚至難以維持生計。

　　與王真、孫明明所在的村不同，石家莊某縣村醫楚衛東所在的是一個有3000多口人的大村，村里有幾個自辦企業，村民們多在廠里上班，相對比較富裕。服務人口多、經濟條件好，楚衛東的診所也顯得更為“氣派”：里外共5間屋，寬敞干凈，中藥柜、西藥柜、氧氣瓶、診斷床一應俱全，還有4張病床。達到這種規模的診所，在農村并不常見。

　　楚衛東告訴記者，因為村里人多，診所設備也比較先進，每天來看病的村民很多。但即便這樣，他每個月的收入也只有3000元左右。

　　楚衛東今年35歲，2004年畢業于石家莊一所專業醫科學校，是村醫中少數擁有專業資質的“少壯派”。良好的口碑和診所先進的醫療條件，讓他曾一度對自己的工作和收入非常滿意。

　　“2010年前后，‘新農合’基本在農村覆蓋。這兩年家里有車的農民越來越多、路越來越好走，反正看病都能報銷，到鎮上、縣城就是一腳油門兒的事，所以只要條件允許，農民有個頭疼腦熱都要跑到鎮上或者縣城看病。”楚衛東表示，隨著人們的生活水平和健康意識的提高，村衛生室在方便程度和報銷比例方面的吸引力已經大大降低了。

　　差不多與此同時，2009年國家實行基本藥物制度、取消藥品加成，要求基本藥物零差價銷售，楚衛東的收入一下子“掉了一大半”。“村民到衛生室，一般也就是看個感冒、腹瀉之類的小病，最多也就是打針輸液。實行‘零差價’之后，根本掙不到什么錢。”

　　“憑良心說，新農合、零差價，老百姓得了真實惠，我們也服氣。”楚衛東說，其實國家在推行基本藥物制度改革時，本來也是考慮了村醫收入問題的，根據規定，推行藥物零差率銷售后,財政按各村衛生室的服務人口數量發放基本藥物補貼。根據現有的國家補助標準,一個服務1000人的村級衛生室每年光補貼就應該有近2萬元。

　　“但實際上，由于財政緊張等諸多原因，個別地方的村醫補助做不到按時足額發放，經常拖欠或者克扣。”楚衛東告訴記者。

　　河北大學公共衛生學院在2015年針對我省某地264名村醫所做的一項調查顯示，月收入在2000元以上的村醫只有25.4%，只有1.5%的村醫對收入感到滿意。

　　為了維持生計，許多村醫只能“搞副業”。上述調查顯示，半醫半農的村醫占33%，醫主農輔的村醫占42%，脫產從醫的人僅占7%。

　　國家衛生計生委衛生發展研究中心衛生財政與績效研究室主任應亞珍多年從事農村衛生政策研究。她認為，推行新醫改以來，村衛生室只能使用零差率的基本藥物制度，村醫收入渠道發生變化。以前主要靠賣藥獲得差價收入，現在主要依靠政府購買服務和直接提供生活補助。村醫收入降低，部分是政策因素導致的。因此，各地政府一定要為村醫提供基本收入保障。否則，鄉村醫生的收入將明顯下降，日常運行不可避免受到影響，這不僅增加了政府的補償壓力，也嚴重影響到鄉村醫生從事醫療服務的積極性。

　　村醫年齡越來越大，醫術提升空間越來越小

　　今年45歲的李德福是秦皇島市一名鄉村醫生。1992年他從某醫學高等專科學校畢業后回到家鄉，成為一名村醫。

　　“現在全鄉50來個村醫大部分在50歲以上，比我年紀小的還不到10個，30歲以下的一個沒有。”李德福笑稱，別看自己已經干了20多年，但在村醫隊伍中，還算“年輕人”。

　　河北大學公共衛生學院2015年的調查顯示，受訪村醫平均年齡為47.98歲，其中最小的23歲，最大的78歲，50歲以上的占38%，小于30歲的僅占5.3%。

　　村醫隊伍老齡化讓一些村衛生室的服務效果大打折扣。

　　3月20日下午，記者在保定市某鄉鎮衛生院遇到了村民李興龍，因妻子胃部不適，他騎電動車帶妻子來看病。“村里倒是有衛生室，但醫生年紀太大了，不敢找他看!”李興龍坦言，村民們現在有什么不適，基本都不去村衛生室了。“老醫生自己走路都有點搖晃，怎么放心叫他看病呢?”

　　在李興龍所在村的村衛生室，68歲的村醫李玉民告訴記者，他從醫已經48年了，經驗還算豐富。本來看些小病沒問題，但隨著年齡增大，身體每況愈下，很多時候覺得力不從心。

　　“現在眼睛不太好，也沒法給患者打針，每天只能坐在屋里給人開點口服藥。”李玉民嘆著氣說，“我提了很多次要退休，可我要是退了，就沒人補上了。去年，鄰村兒就有個干了30多年的老村醫因為心臟病住院，村衛生室只能關門。現在因為村醫年齡太大，我們鄉已經有五六個村的村衛生室不得不歇業了。”

　　像李玉民這樣的老村醫，很大一部分是由以前的赤腳醫生轉化而來，專業行醫資質也成為他們難以跨過的“一道坎”。

　　國務院2003年頒布的《鄉村醫生從業管理條例》(簡稱《條例》)中規定：“國家鼓勵取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格的人員，開辦村醫療衛生機構，或者在村醫療衛生機構向村民提供預防、保健和醫療服務。”并明確提出“到2010年全國大多數鄉村醫生要具備執業(助理)醫師執業資格”的目標。但自2004年1月1日《條例》實施以來，各地區執行進度和實施進展不平衡，鄉村醫生中具有執業、助理醫師資格的比例差異較大。

　　“鄉村醫生資格相對較為容易取得，大部分村醫都有;但要獲得國家承認的執業(助理)醫師資格證就需要相當的專業水平和學習能力了。”李德福說，因為相對年輕，又有正規學歷，他在2000年就考取了助理醫師資格證，可附近一帶其他的村醫，拿到這個資格證的并不多。

　　該縣衛生計生局一名負責人告訴記者，該縣目前設有衛生室的行政村共900個,執業人員共1502人，其中具有鄉村醫生資格證的866人,但有助理醫師資格的人員僅150人，有執業醫師資格的120人。

　　“按照規定，鄉村醫生執業(助理)醫師必須要有正規中專以上學歷才能報考，但現在在崗的許多鄉村醫生尚無規定的中專學歷，尤其是上了年紀的村醫，以后也很難再拿到資格。”李德福坦言，目前村醫業務水平參差不齊，個別無證村醫亂看病、亂用藥的情況時有發生。

　　“村醫醫治的多是感冒發燒等常見病，為了顯示‘療效’，有的人專愛‘多開藥’‘下猛藥’。甚至開藥能治的病要打針，打針能治的病要輸液，在過度醫療的同時，也向村民灌輸了錯誤的診療習慣。”在石家莊某縣村里行醫20多年的村醫李猛說，為了迎合村民心理，個別村醫專門挑“來得快、藥勁猛”的藥進貨，抗生素最受歡迎。

　　“村醫也知道抗生素濫用不好，但沒有辦法，老百姓要的是立竿見影，就認這個。本村的村醫不給他開，人家可能就會去鄰村，反而影響了自己的收入和口碑。”

　　保定市某縣村衛生所外，村民正在輸液。 河北大學公共衛生學院在2015年針對我省某地264名村醫所做的一項調查顯示，月收入在2000元以上的村醫只有25.4%，只有1.5%的村醫對收入感到滿意。

　　村醫工作風險越來越大，崗位吸引力越來越小

　　自稱“還有十來年奔頭”的李德福已經準備離開了。

　　“準備去縣城。我有助理醫師資格證，可以自己開個診所或者去私人醫院上班。”作為一名扎根農村20多年的村醫，李德福覺得自己對農村和鄉親們還是有感情的，但收入低、工作累、風險大，“要走真是出于無奈”。

　　“我們村醫，不像正規醫院每天按時上班、下班,雖說現在病人少了，可只要村民有需要，不管什么時候我們都必須趕過去。我每天白天開業接診,晚上手機也一直開機，不要說周六日，就是過年也不能完全休息。可以說，我是365天乘以24小時隨時待命。”李德福表示。

　　讓李德福覺得太累的還有大量的公共衛生服務工作，包括疾病預防控制、婦幼保健、衛生監督、健康檔案管理、精神衛生保健等。

　　2011年頒布的《國家基本公共衛生服務規范》規定，基本公共衛生服務在農村主要是由鄉鎮衛生院負責組織實施，村衛生室分別接受鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的業務管理，并合理承擔基本公共衛生服務任務。

　　記者調查了解到，盡管各地在基本公共衛生服務方面的分工不盡相同，但在大部分地區，村醫都需要承擔大量的基本公共衛生服務工作，認真做起來，勞動量很大，每項都要落實到每家每戶每個人。

　　李德福給記者算了一筆賬：以一個1500人的村子為例，保守估計有65歲以上老年人200名、其余年齡高血壓患者200名。按規定，僅這400人，每人每年需要隨訪4次，每人次1小時，共需1600小時。就算一年365天不休息，一個村醫也需要每天拿出4.5個小時做隨訪。

　　“全村人每年檢查一次身體，每人從查體、記錄再到錄入電腦，最少需要40分鐘，1500人就是1000小時，平均每天2.7個小時。還有村民檔案的更新，一個村醫一天平均診察30人，再加上健康教育、預防接種、孕產婦管理，0-6歲兒童健康管理……還有看病時間嗎?”李德福說。

　　李猛更擔心的則是醫療風險問題。“公立醫院醫生出了醫療事故，多少有醫院兜著;我們萬一出點事兒，完全是自己負責。每次出診給村民輸液，我都怕出什么問題。別說人命關天，就是出點小事故，也可能幾年甚至半輩子都白干了。”

　　“有一次給村民輸液，青霉素皮試沒反應，誰知液體輸進去后患者感到不適。我趕緊對病人進行急救。幸虧過了十幾分鐘，病人醒過來了——我當時腿都軟了。”李德福說，正是那次經歷促使他下決心要盡快離開村醫崗位。

　　老村醫留不住，年輕村醫更招不進來。

　　2015年畢業求職時，省內某醫科大學應屆畢業生孫青瑞一度想報名參加某市事業編制社區醫生的考試。可一聽說要捧上這個“事業編”的“飯碗”，必須先到設在農村的衛生服務站工作滿5年時，這個興沖沖而來的小伙子連報名表都沒填，扭頭就走了。

　　“當村醫?想都沒想過。”來自農村家庭的孫青瑞表示，村醫待遇低還在其次，主要是村里診療條件差，晉升和發展潛力都很小。“試想一下，當和我站在同一起跑線上的同學們在正規醫院獲得鍛煉機會的時候，我作為村醫，卻只能每天把時間用在給村民看常見病和做健康檔案上——5年后專業水平肯定是天壤之別。”

　　“農村基層衛生崗位缺乏吸引力，當然與待遇低有關，但待遇低絕不是唯一的影響因素。”河北醫科大學公共衛生學院副教授劉繼紅指出，有研究顯示，目前造成醫學畢業生不愿意選擇農村的因素中，排在前3位的分別是生活條件差、培訓進修機會少和工資低。“一個學醫的大學畢業生肯定會考慮自己的職業前景問題，他也要成長、要進步，還有成家、甚至以后子女受教育等等，這都是很現實的問題。”

　　原有村醫流失，加上新生力量不足，致使基層鄉村醫生隊伍后繼乏人，個別地方甚至出現“村醫空白村”。

　　李德福所在鄉目前共有30個村衛生室，2012年，3個偏遠村村醫外出打工后，這三個村就成了“村醫空白村”。該鄉衛生院院長白勇告訴記者，上級一直在為這3個村衛生室招聘村醫，但由于村衛生室位置偏僻、人口少、收入不高，幾年來仍無人應聘。

　　“最近3年來，全縣才招到了5名村醫，絕大部分不到一年就走了。”說起缺人遭遇的尷尬，冀中某縣衛生計生局一位副局長無奈地表示，縣里每年都在招村醫，但鮮有人問津。

　　為鼓勵大學生到基層工作并留住他們，我省《2011年“大學生村醫”計劃實施辦法》規定，“大學生村醫”在崗期間，比照當地鄉鎮從高校畢業生中新錄用公務員試用期滿后的職務工資、級別工資總和確定工作補貼標準，并按照當地對事業單位的規定，參加相應社會保險。聘用到期考核合格的，可免試入讀成人高等學歷教育專科起點本科教育院校;3年內報考省屬高校碩士研究生的，同等條件下優先錄取。

　　“應通過多種途徑為大學生村醫創造更多的學習機會和條件。除必要的收入保障外，還可讓大學生村醫與鄉鎮衛生院人員一起實行優勝劣汰的工作機制。有執業助理醫師以上資格的大學生村醫，可與鄉鎮衛生院的人員競爭上崗。這樣既可調動大學生村醫工作的積極性，提高自身綜合素質和服務農村醫衛工作的能力，又可打破鄉鎮衛生院工作人員的鐵飯碗，促進人員流動，提高工作效率。”劉繼紅建議。

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