現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)
現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)
病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：
一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。
三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。
四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。
（一）個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：
1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。
2.責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。
3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。
（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。
（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時(shí)限概念意識不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。
（四）個(gè)別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。
（五）合理治療方面存在問題較多，個(gè)別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。
（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。
（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。
本次共分次對全院病歷進(jìn)行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個(gè)別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對待。
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