患者住院承諾書

　　患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

　　經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：

　　1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

　　2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

　　3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

　　4、遵從醫生提出并經本人同意的.治療方案，以保證疾病的康復；

　　5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

　　6、住院期間，按時交納醫療費用；

　　7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

　　8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。

　　9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。

　　10、特別承諾：___________________________________________

　　本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

　　年月 日時分

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