消防安全協議書15篇[推薦]

　　在學習、工作生活中，協議使用的情況越來越多，協議協調著人與人，人與事之間的關系。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編為大家整理的消防安全協議書，歡迎閱讀與收藏。

消防安全協議書1

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　為了保證建設單位和施工單位的安全，依據北京市政府有關規定，結合項目的具體情況，簽訂如下協議：

　　一、乙方進入施工現場，應持有合法、有效的營業執照及相關證明，公司正式代表及雇員，包括臨時雇員，服務人員均應持有合法證件辦理入場手續。

　　二、乙方必須遵守甲方有關消防安全等方面的管理制度。

　　三、乙方必須接受甲方安全保衛部門不定期的安全消防檢查，對檢查出的安全隱患將發＜＜隱患通知書＞>，乙方應在指定期限內予以解決，甲方保安部將進行復查。

　　四、乙方對檢查出的安全隱患，未引起足夠重視，沒有按要求及時解決所造成的后果由乙方負責，甲方安全保衛部將依據有關規定進行經濟處罰。

　　五、乙方若發生與中國法律、法規相抵觸的行為時，甲方安全保衛部將通知警方，依法追究刑事責任。對因違法造成的經濟損失，乙方應承擔責任。

　　六、甲方安全保衛部有權隨時檢查乙方施工、辦公區。

　　七、乙方現場所有特殊工種必須持證上崗，操作證不得作假，不得超過有效期限，一經發現，甲方有權按照有關規定處理。

　　八、乙方應建立義務消防隊，對于現場的消防器材，未經甲方批準，不得挪做他用，保證消防通道的暢通。

　　九、乙方應建立安全組織，定期對所屬施工人員進行安全教育，定期對所屬施工區域進行安全檢查，并留有詳實的記錄，以備檢查，配合各方搞好安全施工。

　　十、甲方在指導、監督、管理的同時，有義務接收乙方提出的`與消防、安全相關的疑問，并及時解答。

　　十一、甲方應定期對施工現場進行安全檢查，發現安全隱患要及時處理。

　　十二、甲方按照上級主管部門、地方政府部門的要求．定期組織安全活動，及時傳達各部門的相關指示精神，保證各項安全生產精神政令暢通。

　　甲方：__________乙方：__________

　　簽字：__________簽字：__________

　　日期：__________日期：__________

消防安全協議書2

　　為有效消除火災隱患，落實整改責任，特制定本制度：

　　一、因違反或不符合消防法規而導致的各類潛在不安全因素，應認定為火災隱患；

　　二、對存在的火災隱患，應當及時予以消除；

　　三、對下列違反消防安全規定的行為，應當責成有關人員當場改正并督促落實：

　　1、違章使用明火作業等違反禁令的；

　　2、將安全出口上鎖，遮擋，或者占用堆放物品影響疏散通道暢通的；

　　3、消火栓，滅火器材被遮擋影響使用或者被挪作他用的；

　　4、常閉式防火門處于開啟狀態，防火卷簾下堆放物品，影響使用的；

　　5、消防設施管理，值班人員和防火巡查人員脫崗的；

　　6、違章關閉消防設施，切斷消防電源的；

　　7、其他可以當場改正的行為、違反前款規定的情況以及改正情況應當有記錄并存檔備查；

　　四、對不能當場改正的火災隱患，消防工作歸口職能部門或專，兼職消防管理人員應當根據管理分工，及時將存在的火災隱患向消防安全管理人或者消防安全責任人報告，提出整改意見；

　　五、消防安全管理人應組織對報告的`火災隱患進行認定；

　　六、消防安全管理人或者消防安全責任人應當確定整改的措施，期限以及負責整改的部門，人員，并落實整改資金；

　　七，在火災隱患消除之前，消防工作職能部門應當落實防范措施，保障消防安全；

　　八、火災隱患整改完畢，負責整改的部門或者人員應當將整改情況記錄報送消防安全管理人簽字確認后存檔備查；

　　九、對公安消防機構責令限期整改的火災隱患，應當在規定的期限內改正并寫出火災隱患整改復函，報送公安消防機構；

　　十、重大火災隱患不能立即整改的，應自行將危險部位停止使用并整改；

　　十一、對于涉及城市規劃布局而不能自身解決的重大火災隱患，應提出解決方案并及時向上級主管部門或當地人民政府報告。

消防安全協議書3

　　為了保障二次裝修工程的安全，防止火災危害和發生治安災害事故，根據《中華人民共和國消防法》和《吉林省消防條例》及其它相關的法律、法規對建筑施工現場安全防火工作的有關規定，經_______物業服務中心（甲方）和_______（乙方）協商，制定如下安全、防火協議書：

　　一、施工現場的安全、防火工作，由乙方負責，甲方負責檢查監督安全防火措施的落實和執行情況，甲、乙雙方共同接受政府公安消防部門的.指導和監督。乙方應確定一名施工負責人為現場安全、防火工作負責人，全面負責現場的安全、防火工作并將所有施工人員基本情況表交至甲方備案。

　　二、乙方應在施工中制定消防應急措施，確保施工安全。

　　三、施工現場有明顯防火宣傳標志，乙方應對施工人員進行安全、防火知識教育，施工作業應佩戴出入證，防止治安、傷害事故的發生。

　　四、進行電氣焊、油漆粉刷或從事防水等危險作業時應有防火要求和措施，并對有關人員進行安全教育。

　　五、乙方應制定使用電氣設備，易燃易爆物品的防火安全措施。

　　六、使用易燃易爆材料、明火作業，應嚴格按規定進行，并要對有關人員進行防火安全教育。

　　七、從事電氣設備安裝和電、氣焊切割作業要有操作證，由施工隊負責人到物業服務中心辦理用火手續，配備看火人員和滅火器，動火前需清除附近易燃易爆物。

　　八、搭建臨時建筑或木板房，需符合防火要求，并經消防監督機關批準。

　　九、禁止將施工現場建筑物作倉庫使用或長期存放超量易燃可燃材料，施工需要的易燃可燃材料，要根據工程計劃限量進入，并有可靠的防火措施。

　　十、不準在施工建筑物或庫房內調配油漆、稀料。

　　十一、施工現場禁止吸煙。

　　十二、施工現場及庫區、料場禁止使用俗稱“小太陽”的強熱光源照明。

　　十三、不準在施工工地使用液化石油氣鋼瓶、乙炔發生器作業。

　　十四、施工保溫材料的存放和使用要有防火安全措施，禁止采用可燃保溫材料。

　　十五、施工現場未經物業服務中心批準不得使用電熱器具，批準使用的電熱器具要符合電氣安裝規范。十六、施工材料、設備的存放、保管要符合防火安全要求。

　　十七、易燃易爆物品，應設專庫分類單獨存放保管，有良好的通風條件、照明等電氣設備應符合防火規定。

　　十八、氧氣瓶、乙炔瓶（罐）工作間距不小于5米，兩瓶與明火作業距離不小于10米。

　　十九、嚴禁在現場喝酒、賭博、打架斗毆、無理取鬧和進行其他違法犯罪活動。

　　二十、乙方應按照國家和市府有關規定制定關于安全、防火的獎勵和懲罰條款，并報甲方備案。

　　二十一、施工現場應有專職負責人，檢查督促落實上述規定的執行情況。

　　二十二、施工期間在施工工地如發生火災和治安、安全方面的事故，均由乙方負責。

　　二十三、搞好文明施工，對施工現場的垃圾要及時清理，尤其對刨花木屑等易燃易爆雜物必須隨時清掃，清除火災隱患。

　　二十四、施工人員要按物業服務中心指定出入口進出及公共區域，按指定的路線進入施工區域。

　　二十五、禁止在施工現場大小便。

　　二十六、乙方應按消防要求在施工現場配備足夠量的滅火器及水桶等，乙方配備的滅火器進場，須經物業服務中心檢驗合格。

　　二十七、對違反上述有關的單位及個人甲方視情節輕重及態度好壞，給予批評、書面通知、賠償直至交公安消防機關處理。

　　此協議經甲乙雙方同意，由乙方保留協議全文，甲方只留存簽字頁及協議樣本壹份，具有同等法律效力。

　　甲方蓋章：

　　代表人：

　　年月日

　　乙方簽名：

　　身份證號：

　　聯系電話：

　　房間號：

　　年月日

消防安全協議書4

　　甲方：____(發包方)

　　乙方：____(承包方)

　　甲方將委托乙方施工;協議期限自____年____月____日至____年____月____日，工程費用為元。經雙方協商制定如下條款共同遵守。

　　一、甲方在本協議書簽訂后，提供本局《關于外包施工隊治安、消防管理若干規定》和《治安、消防責任保證金制度》和《外包施工隊人員登記表》。

　　二、乙方將遵守甲方制定《治安、消防責任管理的若干規定》和執行《治安、消防責任保證金制度》。按工程合同規定的'數額由甲方在工程尾款中予留治安、消防責任保證金。

　　三、甲方應協助乙方加強施工隊伍的監督管理、協助乙方進行法制宣傳教育。

　　四、乙方應教育、管理職工遵紀守法，加強安全教育和四防教育。

　　五、甲方在本協議期滿施工人員全部撤后、負責退還治安、消防責任保證金或余款，一次結清。

　　六、本協議自雙方簽定日起，正式生效。

　　簽約單位：____

　　甲方：____乙方：____

　　代表簽字：____代表簽字：____

　　____年____月____日____年____月____日

消防安全協議書5

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　施工地點：北京市朝陽區慈云寺橋橋東

　　為保障雙方的人身及財產安全，防止發生火災，根據《中華人民共和國消防法》和有關法規，甲乙雙方就乙方在上述施工地點的防火安全管理達成以下協議：

　　一、甲方責任：

　　1、施工前，要求乙方必須建立完善的消防安全規章制度，并有逐級防火責任制。

　　2、檢查核實相關特種施工作業人員資格證，嚴格做到持證上崗。

　　3、檢查施工現場，確保配備足夠有效的消防器材。施工中嚴禁占用消防通道，堵塞消防疏散門，易燃易爆物品要有專人管理等。

　　4、定期檢查乙方的消防安全工作執行和落實情況，及時提出整改意見和要求。

　　5、協助乙方做好安全防火宣傳教育工作。

　　6、甲方委托北京中外建工程管理有限公司作為該工程的.現場監理，代表甲方對工程進行現場管理。

　　二、乙方責任：

　　1、須具備相關施工資格，擁有相關安全技術資質。嚴格實行防火責任制，并確定一名施工現場防火負責人，負責工地的消防安全工作。

　　2、在施工前應按規定進行消防申報工作，待有關部門批準后，方可施工。在施工中不得擅自改變原設計方案，確需改變的，必須征得甲方和相關使用部門的同意，并報原批準消防部門審批。

　　4、制定施工現場防火安全措施和消防應急方案，加強對施工人員安全教育、培訓及時主動進行安全檢查。

　　5、施工中不得違章亂拉、亂接電線及超負荷用電，相關施工人員必須有相應的操作證書或資格證書。

　　6、施工現場嚴禁吸煙。確保消防通道暢通。消防通道，疏散門位置不得堆入任何物品。施工材料應注意保持一定的防火距離。

　　7、施工現場特別對有明火的現場，均應配備消防用具和滅火器材，并放置在明顯易取位置，不得任意移動或遮蓋。

　　8、施工現場每天完工后，相關責任人應做好消防安全檢查工作。

　　9、施工現場危險作業區域，應有警示標志，同時應有消防應急預案。指派有安全經驗的人檢查、看守，遇有緊急情況能夠及時正確處理。

　　10、施工現場的消防安全，由施工單位負責。并接受甲方和相關職能部門的監督，對檢查中發現的隱患要及時認真整改。

　　11、施工中如發現火險隱患，須及時報告施工現場防火負責人和甲方，不得隱瞞。

　　12、因違反上述規定，造成消防事故的，乙方應承擔由此而引發的全部賠償責任及法律責任。同時，視情節輕重扣除相應的違約金。

　　甲方（公章）：__________負責人（簽字）：__________

　　乙方（蓋章）：__________單位負責人（簽字）：_____

　　_____年_____月_____日

消防安全協議書6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方派遣乙方人員(__名)參加消防大隊組織的"消防系統工程操作培訓，經甲乙雙方協商特訂立本培訓合同。

　　一、培訓目的和時間：

　　1、甲方為加強消防系統工程操作能力，為培養優秀的保安人才等，決定委派乙方(__名)到消防大隊進行消防系統培訓。消防培訓的目的在于使乙方掌握或提高消防專業知識與技能，以適應甲方的`消防安全生產需要，更好地為甲方服務并作出更大貢獻;

　　2、培訓期間，由甲方出資安排乙方進行培訓內容，乙方要服從甲方的安排，完成消防培訓的目標任務。如乙方在培訓期間拒絕參加培訓訓練或未完成最低必要培訓時間的情況下，乙方必須將甲方培訓所負擔的費用償還給甲方，(即每人__元的培訓費共計__元);

　　3、乙方受訓人員保證在培訓期間及今后在甲方任職工作時不僅主動積極地向自己的下屬及同事積極傳授通過培訓所學技術專業知識與技能，而且充分發揮消防培訓的經驗成果，為提高甲方的消防安全的整體水平而堅持不懈努力工作。

　　二、甲乙雙方的義務與權利

　　1、乙方受訓人員必須遵守國家的所有法律與法規，遵守甲方和甲方的相關機構的規章制度。如乙方有違反國家法律，自負法律責任;如有違反甲方之規章制度的情況，按照甲方的相關規章制度接受處罰;

　　2、因乙方受訓人員違反甲方之規章制度給甲方帶來負面影響及經濟損失時，甲方需開除乙方受訓人員時，乙方需賠償該經濟損失及照價賠償本次培訓費用，每人培訓費__元，其他經濟損失按實際損失賠付;

　　3、乙方必須保證所受訓人員于____年__月__日至____年__月__日在甲方服務，如不能完成，按每人培訓費__元給予賠付違約金。

　　三、乙方受訓人員：__名：__、__、__、__、_

　　四、乙方受訓人員合同簽訂：自____年__月__日至____年__月__日止

　　五、其他：

　　本合同未盡事宜，依據國家法律、甲方及甲方的相關機構的相關規章制度執行。本合同一式三份，甲乙雙方及鑒證機構各執一份。

　　本合同經有關部門鑒證具有法律效力，雙方必須嚴格履行。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(蓋章)

　　單位名稱：

　　單位名稱：

　　電話：

　　電話：

　　簽字代表：

　　簽字代表：

消防安全協議書7

　　甲方：(出租方)

　　乙方：(承租方)

　　根據《中華人民共和國消防法》、《機關、團體、事業單位消防安全管理條例》及有關規定，為了確保乙方以承包、租賃或者甲方委托乙方經營、管理等形式使用的房屋、場地和住所(以下簡稱出租房屋)的消防安全，經雙方商定達成以下協議，雙方共同遵守：

　　一、出租房屋所處位置：。

　　二、出租房屋用途、經營項目：。

　　三、甲方責任：

　　1、出租房屋應有合法的產權證或主管主辦單位開具的使用證明。

　　2、出租房屋應符合消防安全的要求。

　　3、履行對出租房屋的安全監督管理職責，定期，不定期對出租房租房屋進行消防安全檢查。發現有違章違規現象和行為以及有火災隱患的，甲方有權責令乙方進行整改和停業整頓。因此而產生的一切損失和費用，由乙方自行承擔。

　　四、乙方責任：

　　1、乙方的承包人為消防安全責任人，對使用的出租房屋的消防安全負主體責任，對出租房屋內的生產、經營活動消防安全負責。

　　2、應具備安全生產條件或者相應資質并依法經營。出租房屋用于公寓樓(出租)、飯店、商場、集貿市場等公眾聚集的場所，在使用或者開業前，應當向公安消防機構申報，經公安消防機構批準后，方可使用或者開業出租房消防安全協議書出租房消防安全協議書。

　　3、嚴格遵守各項消除法規及有關防火規定，出租房屋及其周邊消防疏散門、疏散樓梯、消防通道、安全出口等不得堆放雜物占用占用、堵塞或緊閉，必須保持暢通。公眾聚集場所還應按規定設置消防安全疏散指示標志和應急照明設施。

　　4、出租房屋內用電必須符合國家及地方有關規定，不得超負荷用電和私拉亂接臨時電線，電氣線路和電氣設備的功率、保險裝置應當與額定負荷相匹配，不得用其他金屬絲代替保險絲。

　　5、作為庫房使用的出租房屋，必須符合《倉庫防火安全管理規則》，嚴禁吸煙，嚴禁使用電爐、電烙鐵、電熨斗等電熱器具和電視機，電冰箱等家用電器。

　　6、出租房屋內禁止在具有火災、爆炸危險的場所使用明火。乙方因特殊情況需要進行電、氣焊等明火作業的，動火部門和人員應當按照甲方單位的`用火管理制度向甲方申請辦理審批手續，落實現場監護人，由甲方確認無火災、爆炸危險等后，乙方方可動火施工。動火施工人員應當遵守消防安全規定，并落實相應的消防安全措施。出租房屋附件嚴禁動用明火、燒烤及焚燒雜草、樹葉、廢舊物品等。

　　7、出租房屋的消防設備、設施必須符合消防要求，始終保持完整、好用、正常的工作狀態，嚴禁遮擋或挪作它用，如有丟失、損壞應及時購置或維修。

　　8、負責消防器材的配置、正常維修、更換的費用。

　　9、對出租房屋進行裝修或改造時，必須經甲方同意，并確保施工期間的消防安全，工程竣工后，經公安消防部門驗收合格后方可使用。

　　10、公共娛樂場所必須參加火災保險及公眾責任保險

　　五、違約責任：

　　1、凡因甲方未履行本責任書規定的內容，造成乙方損失的，由甲方負責經濟賠償和承擔相應的責任;

　　2、凡因乙方未履行本責任書規定的內容，乙方違反消防法規，給甲方造成損失的，由乙方負責賠償，并承擔相應的法律責任。

　　六、其它未盡事宜，由雙方協商解決。

　　七、其它條款：

　　1、一旦發生火情，雙方有義務及時報警，并積極組織補救。

　　2、本責任書一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　八、本協議自年月日至年月日有效。

　　九、該協議作為甲乙雙方出租房屋合同的附件，具有同等的經濟和法律效力。甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

　　甲方代表簽字： 乙方代表簽字：

　　年月日 年月日

消防安全協議書8

　　甲方：______學校

　　乙方：______

　　根據教育部切實加強高校學生住宿管理的通知要求，本著向學生及其家庭高度負責的精神，為保持良好的教學、生活、管理秩序，學校原則上要求所有學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外住宿(含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿)的，須由學生家長到校與校方簽訂書面協議。為了加強在校外住宿學生的管理，確保學生的人身安全，經雙方同意，達成如下協議：

　　一、申請在外住宿的學生須在每學年結束前兩周向所在學院提出申請，簽訂協議。

　　二、在校外宿舍的學生應遵守學校的各項規章制度，按時到校上課和參加學校組織的活動。在校外宿舍的學生享有校內住宿學生的'同等權利。

　　三、在外住宿的學生要如實填寫《________學校學生校外居住申請表》，辦理表中規定的相關手續，并向學校提供與房東簽訂的租房協議，定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。

　　四、在外住宿學生應服從所在轄區的管理，增強自我防范意識，保護人身和財產安全。

　　五、在校外住宿的學生在校外發生的一切糾紛、事故、人身財產安全等，均視為個人行為，學校不承擔責任。

　　六、本協議一式三份，學生處、學生所在學院、家長各持一份。

　　七、協議與國家法律、地方法規相沖突之處以后者為準。

　　輔導員簽字：_________

　　學生簽字：_________

　　院長(系主任)簽字：_________

　　家長簽字：_________

　　消防安全免責的協議書7

　　甲方：__________身份證號：_______________

　　乙方：__________身份證號：_______________

　　根據甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經友好協商一致，為明確雙方之間的權利義務關系，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，訂立本安全協議書。

　　一、租房地址：______________________________

　　二、租憑期限及約定：

　　1.該房屋租賃期共一個月。自____年____月____日起至____年____月____日止。

　　2.房屋租金：由甲方免費租給乙方使用

　　3.租賃期滿，甲方有權收回出租房屋，乙方應如期交還。

　　4.因甲方在乙方租憑期滿后自己需要使用該房屋，因此不再與乙方進行續租。

　　三、租賃期間安全協議：

　　1.承租房只能乙方自己使用，不能轉租、轉借轉讓他人。一經發現，甲方有權終止承租合同，收回房屋，并保留追究其責任的權利。

　　2.乙方應遵守有關部門規定，做好防火、防盜、防毒、防汛、防災、用電、用氣等安全工作，嚴禁“三合一”，嚴禁私拉、亂接電線和隨意加大用電負荷，確保安全用電。嚴禁在房屋內用火和存放不符合安全標準的易燃易爆劇毒等危險物品，確保走廊、通道暢通;如發生安全事故，乙方應負經濟、法律等全部責任。

　　3.乙方自行購置的電器或其他設備應當合格且符合安全要求，并與甲方提供的水、電、煤氣接口及荷載相匹配，禁止乙方使用電爐、熱得快等高負荷、高危險性設備或物品。

　　4.因乙方自身原因發生的自殘、自殺、意外的事故，由乙方承擔全部責任。

　　5.甲方已確認房屋設施的安全性，要求乙方對房屋及設備的使用安全自行負責，發生任何安全事故與甲方無關。

　　四、就本協議發生糾紛，雙方協商解決，協商不成，任何一方均有權向法院提起訴訟，請求司法解決。

　　五、本協議一式兩份，甲、乙各執一份，簽字后即行生效。

　　甲方簽字(手印)：________乙方簽字(手印)：________

　　聯系方式：____________聯系方式：____________

　　日期：____________日期：____________

　　消防安全免責的協議書8

　　甲方（出租方）：_________

　　乙方（承租方）：_________

　　為了加強酒店的消防安全管理，明確甲、乙雙方在消防工作中的權利義務，根據《中華人民共和國消防法》、《云南省消防管理條例》、《西雙版納州________年消防工作目標責任狀》、《西雙版納州________年旅業安全生產責任狀》及有關規定，特制定本消防安全責任書，雙方共同遵守：

　　一、甲方責任：

　　1、甲方負責在乙方承租區域配置相應數量的消防器材，并定期對消防器材進行檢查、維護和保養；

　　2、甲方的保安部和相關部門有權經常對乙方場所進行消防檢查。發現有違章違規現象和行為以及有火災隱患的，甲方有權責令乙方進行整改和停業整頓。因此而產生的一切損失和費用，由乙方自行承擔。

　　二、乙方責任：

　　1、乙方的承包人為消防安全責任人，全面負責承租場所的消防安全工作；有教育自己員工增強消防安全意識的責任；

　　2、乙方必須確保承包區域內所有消防設備設施和器材的完好，嚴禁私自動用、挪用消防設施（附件：出租區域消防器材清單）。

　　3、乙方在未經許可的前提下，不得擅自使用電爐、電燙斗、電烙鐵、電磁爐、電飯煲等電熱器具。嚴禁亂拉亂接電線；

　　4、乙方嚴禁在承租區域內使用和儲存易燃易爆化學物品。禁止使用煤爐、酒精爐、煤氣爐等明火設備；

　　5、乙方必須保持消防疏散通道的暢通。嚴禁在走道、樓梯等出口部位堆放雜物；

　　6、乙方嚴禁在酒店內動用明火（包括焚燒廢紙等可燃物）。確因經營需要，必須填寫“動用明火審批表”報酒店安保部審核，經批準，在指定地點、時間內并落實防范措施后，方準動火；

　　7、乙方不得私自改變消防設施設備的用途，造成滅火器等消防設施設備的遺失、損壞，按照原價賠償。

　　三、違約責任

　　1、凡因甲方未履行本責任書規定的內容，造成乙方損失的，由甲方負責經濟賠償和承擔相應的責任；

　　2、凡因乙方未履行本責任書規定的內容，乙方違反消防法規，給甲方造成損失的，由乙方負責經濟賠償，并承擔相應的法律責任。

　　四、消防安全責任區：ktv、桑拿、商場經營區域、附樓一樓至二樓通道。

　　五、其它未盡事宜，由雙方協商解決。

　　六、本責任書一式三份，甲方、乙方和當地消防監督部門各執一份。

　　備注：

　　1、乙方每日凌晨2時以前，必須關閉或調小ktv音樂聲音，以免影響酒店客人正常休息。

　　2、乙方要嚴格控制內部人員在承租區域內活動，嚴禁到酒店其它區域，影響酒店正常經營。

　　甲方（章）：_________

　　甲方代表簽字：_________

　　________年____月____日

　　乙方（章）：_________

　　乙方代表簽字：_________

　　________年____月____日

消防安全協議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　為了加強酒店的消防安全管理，明確甲、乙雙方在消防工作中的權利義務，根據中華人民共和國和地方有關消防的法律法規及有關規定，特制定本消防安全責任書，雙方共同遵守：

　　一、甲方責任：

　　1、甲方有義務對乙方所有員工進行一次上崗前的消防安全教育，使乙方員工熟悉酒店消防的有關制度和規定。掌握簡單的滅火常識。

　　2、甲方負責在乙方承租區域配置相應數量的消防器材，并定期對消防器材進行檢查、維護和保養。

　　3、甲方的安保部和相關部門有權經常對乙方場所進行消防檢查。發現有違章違規現象和行為以及有火災隱患的，甲方有權責令乙方進行整改和停業整頓。因此而產生的一切損失和費用，由乙方自行承擔。

　　二、乙方責任：

　　1、乙方的'承包人為消防安全責任人，全面負責承租場所的消防安全工作。有義務教育自己的員工增強消防安全意識。

　　2、乙方有義務確保承包區域內所有消防設備設施和器材的完好，嚴禁私自動用消防設施。

　　3、乙方在未經許可的前提下，不得擅自使用電爐、電燙斗、電烙鐵、電磁爐、電飯煲等電熱器具。嚴禁亂拉亂接電線。

　　4、嚴禁在承租區域內使用和儲存易燃易爆化學物品。禁止使用煤爐、酒精爐、煤氣爐的明火設備。

　　5、乙方必須保持消防疏散通道的暢通。嚴禁在走道、樓梯等出口部位堆放雜物。

　　6、嚴禁在酒店內動用明火(包括焚燒廢紙等可燃物)。確因經營需要，必須填寫“動用明火審批表”報酒店安保部批準，在指定地點、時間內并落實防范措施后，方準動火。

　　7、乙方向甲方交消防安全保證金 元。

　　三、違約責任

　　1、凡因甲方未履行本責任書規定的內容，造成乙方損失的，由甲方負責經濟賠償和承擔相應的責任。

　　2、凡因乙方未履行本責任書規定的內容，違反消防管理規定和不服從甲方消防管理的，每次從消防安全保證金中扣罰 元。承租期滿，乙方沒有違規行為的，甲方如數退還乙方消防安全保證金。因乙方違反消防法規，給甲方造成損失的，由乙方負責經濟賠償，并承擔相應的法律責任。

　　四、其它未盡事宜，由雙方協商解決。

　　五、本責任書一式三份，甲方、乙方和當地消防監督部門各執一份。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

消防安全協議書10

　　出租方(以下簡稱甲方)：地址：聯系人：

　　承租方(以下簡稱乙方)：地址：聯系人：

　　根據《中華人民共和國消防法》和《浙江省消防條例》的規定，為確保乙方租用房屋(以下簡稱出租房)的消防安全，經雙方商定達成以下協議，共同遵守。一、出租房所處位置：

　　二、出租房用途、經營項目：(自愿退股協議書)

　　三、出租房消防設施名稱：數量：

　　四、甲方責任：

　　1.及時貫徹上級主管部門的消防安全工作指示精神，宣傳消防安全知識。

　　2.出租房應符合消防安全要求。

　　3.履行對出租房的.安全監督管理職責，定期不定期對出租房進行消防安全檢查，發現安全隱患時提出整改意見，并督促乙方整改。

　　五、乙方責任：

　　1.對使用的出租房的消防安全負主體責任，對出租房內使用、經營活動消防安全負責出租房消防安全協議書出租房消防安全協議書。

　　2.應依法取得相應的經營資格，并具備安全生產條件，如需經消防部門驗收的，開業前，必須取得消防部門相應的證書，方可開業或使用。

　　3.嚴格遵守消防安全法規及各項防火規定，確保消防設施完好、消防通道暢通、消防安全疏散標志明顯。

　　4.負責消防設施的配置、檢查、維修、更換，并擺放在明顯位置，同時經常對從業人員進行防火安全教育，做到“四懂四會”(即懂得崗位火災的危險性，懂得預防火災的措施，懂得撲救火災的方法，懂得逃生的方法;會使用消防器材會報火警，會撲救初起火災，會組織疏散逃生。

　　5.禁止利用出租房存放危險物品，禁止擅自安裝和改裝電源、線路。

　　6.嚴禁出租房“三合一”(即住宿、生產、經營一體)

　　7.乙方發生安全生產事故時，必須在第一時間內向警方報告。

　　8.自覺服從消防部門和甲方的監督檢查，對檢查中提出的消防隱患，要及時進行整改出租房消防安全協議書合同范本。

　　六、違約責任

　　1.若違反本協議書發生火災事故或引發火情，由責任方承擔相應的法律責任、經濟損失和經濟賠償。

　　2.若乙方管理不嚴，違反消防法規及安全管理制度，違反操作規程，引發火災事故，應由乙方負全部責任，并賠償由此造成的經濟損失及承擔法律責任。

　　七、其它條款

　　1.一旦發生火情，雙方有義務及時報警，并積極組織搶救。

　　2.本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　八、本協議書自簽訂之日起生效，出租房合同到期失效。

　　甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

　　簽字： 簽字：

　　年月日 年月日

消防安全協議書11

　　甲方：北京市XX商貿有限責任公司

　　乙方：北京XX上網服務有限公司

　　為堅決貫徹《中華人民共和國消防法》的實施和執行，落實“預防為主，消防結合”的消防方針，嚴格消防監督管理，加強消防管理力度，防止火災發生，減少火災損失，保障本大廈和網吧經營運轉期間的正常秩序及人員、財產的安全，甲乙雙方根據《中華人民共和國消防法》及北京市地方消防安全法的要求，特簽訂消防安全協議書，具體約定如下：

　　一、 根據“誰主管、誰負責”的消防責任界定原則，甲方將本大廈和XX屬乙方的樓層及大廈和XX內的設施及范圍的消防安全保障工作分割委托給乙方負責。

　　二、 甲方責任義務

　　1.負責本大廈和XX安全防范的組織工作，定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習活動，定期安排防火檢查，對火災隱患及時上報或整改。

　　2.負責本大廈和XX公共消防設備的管理維護工作，貫徹執行各項消防掛你 規定，認真落實安全管理措施。

　　3.負責本大廈和XX發生火警時及時組織撲救和協助政府消防部門進行消防 滅火施救工作。

　　4.其他作為本大廈和XX所有承擔的消防責任義務

　　三、乙方責任義務：

　　1.積極支持配合和參加甲乙組織的消防安全范活動，自覺培養消防意識宣傳消防重要性。結合本XX，建立和完善各項安全防火責任制度。

　　2.XX實行逐級防火責任制，做到層層有專人負責。

　　3.進行經常性的防火安全檢查，對發現了火險隱患必須采取應急措施。

　　4.在乙方承擔租面積范圍內消防滅火器材的配備及日常的維護由乙方負責。

　　5.XX內要粘貼各種防火標志，設置消防門，消防通道和報警系統，配備完善的消防器材與應急燈照明裝置等設施做到有能力迅速撲滅初期火災和有效地進行人員財產的疏散轉移。

　　6.對新老員工進行消防知識的普及，多消防器材使用的培訓，特別的`消防的重點部位。要進行專門的消防訓練和考核，做到經常化、制度化。

　　7.XX內消防器材，消防栓必須按消防部門制定的明顯位置放置。

　　8.禁止私接電源插座，亂拉臨時電線，私自拆修開關和更換燈管，燈泡，保險絲等。

　　9.營業及工作結束后，要進行電源關閉檢查，保證各種電器不帶電過夜，各種該關閉的來管處于關閉狀態。

　　10.XX和各種部門配制消防義務組員，每天進行防火檢查，發現問題及時記錄上報。

　　11.防檢查員要認真負責，檢查中不留死角，確保不留發生火情的隱患。

　　12.XX部門經理/主管每月進行一次消防自檢，檢查消防重點區域和重點設備，實行定點，定人，定措施的制度，發現問題及時向本大廈安全部門匯報（書面材料）

　　13.營業場地嚴禁放置易燃易爆危險品。

　　14.使用的電器設備的質量。必須符合消防安全要求。電器設備的安裝和電線路的設計，鋪設，必須符合安全技術規定并定期檢修。

　　15.所有消防器材任何人不得私自移動、損壞和挪用，消防器材，要經常檢查和定期更換。

　　16.XX營業場地內具體落實地巡查制度，根據人口密度調查巡查頻率，發現隱患及時處理并備案。

　　17.XX內禁止吸煙，禁止使用明火。

　　18.不在XX營業區內或辦公區域內貯藏保存易燃易爆危險物品。

　　19.不違規使用電腦、不超容量用電和不使用液化氣。

　　20.教育和培養員工消防逃生技能、會報警、會疏散顧客會自救。

　　21.在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警并滅火、指引和協助他人逃生。

　　四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責任義務應認真執行，若有違反，承擔相關法律后果。

　　五、本協議未盡事宜，可由雙方約定簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等效力。

　　六、本協議自雙方簽訂之日起生效。

　　甲方：北京市XX商貿有限責任公司

　　乙方：

　　年 月 日

消防安全協議書12

　　下達責任方： （以下簡稱甲方）

　　安全管理第一責任人： 先生

　　承擔責任方： （以下簡稱乙方）

　　安全管理直接責任人： 先生

　　安全管理是在生產經營，行政事業管理活動以及公共場所中涉及的人身安全和財產安全的管理。安全管理工作應貫徹"安全第一，預防為主"的方針，嚴格執行"誰主管，誰負責"的原則，全面落實安全管理責任制，確保人身安全和財產安全。根據國家有關安全管理的政策，法律法規和《廣東省消防安全管理規定》，甲乙雙方特訂本責任書。

　　一，甲方的權利

　　（一），依照國家和省，市政府有關安全生產的政策，法規條例以及甲方有關規定，對乙方的安全管理行為進行監督，檢查；對乙方的安全工作方面的違規，違法行為，予以糾正并視情況做出處理；

　　（二），指導乙方做好安全工作，協助乙方解決安全管理工作的有關困難和問題。

　　二，乙方的責任

　　按照國家和省，市政府有關安全管理的政策，法規，條例以及甲方的有關規定，對本部門的安全工作承擔直接管理：

　　（一），對管理范圍內的消防安全，環境衛生安全負責；

　　（二），建立相應的安全管理小組和指定兼職管理人員，負責本部門的日常安全管理；

　　（三），依照國家安全技術標準和有關法律規定：安全用電，安全防火應建立完善的管理制度，嚴格執行電氣設備安全的操作規程；

　　（四），切實抓好本部門的宣傳教育工作，嚴格落實新員工上崗前的安全培訓；

　　（五），積極組織本部門參與酒店的消防演習和各項安全教育活動；

　　（六），管好本部門范圍內的.消防安全設施（器材），并保持其清潔和使用性能完好有效；安全出口標志明顯，消防通道暢通；

　　（七），結合本部門的安全特點，制定重點部位和建立巡查制度，經常安全檢查發現隱患及時整改，把安全措施落到實處；

　　（八），本部門管理區域不得存放易燃易爆等化學危險物品；

　　（九），按規定要求本部門員工配戴好安全防護用品，預防各類職業病和職業中毒事故的發生；

　　（十），本部門一旦發現傷亡，火災，爆炸，機械及用電設備等事故，應立即組織搶救，并按規定及時報告酒店第一責任人和安全職能管理部門，同時保護好事故現場，協助事故調查；

　　（十一），接受酒店領導和安全職能管理人員的監督管理，對本部門的安全負全部責任；

　　（十二）， 除上述條款規定應由乙方承擔直接管理責任的事項外，還包括根據《廣東省消防安全管理規定》應由乙方承擔相應責任的事項。

　　三，乙方的安全生產責任指標

　　（一），重大人身傷亡事故為零；

　　（二），重大火災，爆炸事故為零；

　　（三），重大機械設備事故為零；

　　（四），職業中毒事故為零。

　　四，獎勵和處罰

　　（一），乙方每年完成安全責任指標，甲方將視情況給乙方安全管理直接責任人進行表揚獎勵；

　　（二），乙方完成安全責任指標與否，作為乙方年度考核和評先，評優和晉升依據之一；

　　（三），乙方如發生重大安全事故，上級或甲方按規定給予乙方處罰外，甲方對乙方安全管理直接責任提出警告和通報批評，并視事故情節給予相應的經濟處罰；

　　（四），如果乙方安全管理直接責任人任期內發生重大，特大安全責任事故，甲方有權撤消其行政職務，觸犯刑律的由司法機關依法追究刑事責任。

　　五，附則

　　（一），本責任書一式二份，簽訂雙方各執一份；

　　（二），責任人因任何情況發生變更，都應與新責任人重新簽訂責任書。

　　甲方代表簽名： 乙方代表簽名：

　　（蓋章） （蓋章）

　　年 月 日 年 月 日

消防安全協議書13

　　甲方：（以下簡稱甲方）

　　乙方： （以下簡稱乙方）

　　為深入推進施工工地現場消防安全工作，堅決杜絕施工現場消防安全事故的發生，確保“ 智能動態稱重系統研發生產基地 項目”安全、優質、按期完成，同時為進一步明確有關各方的消防安全職責，提高項目施工消防安全管理的整體水平，杜絕重大傷亡事故的發生。結合工地現場的實際情況，制定本協議書。開工前乙方必須與甲方簽訂建設工程消防安全協議書，以明確職責，作為消防安全管理的指導與檢查執行依據。

　　在施工分包合同的執行上，本協議具有優先權。本協議書適用的工程項目名稱為：智能動態稱重系統研發生產基地外墻裝飾工程，此項目施工地點為：太原市高新區中心街以北

　　1、乙方必須成立消防安全工作管理組織機構，制定消防安全工作管理制度，并將組織機構及制度上報工地現場消防安全指揮部。

　　2、乙方要組建義務消防隊，制定義務消防隊管理制度，義務消防隊隊員應進行集中培訓，掌握各類火災的基本滅火劑救援知識，每月至少組織一次培訓及滅火和救援演練。同時要實行全天24小時輪班巡查制度，并建立巡查記錄，對于發現的隱患及時消除。

　　3、乙方應當落實消防安全責任制，制定消防安全操作規程及滅火和應急疏散預案，對施工人員進行消防安全培訓，組織有針對性的'滅火和疏散演練，其中人員居住場所每月至少組織一次滅火和疏散演練。

　　4、乙方應按照國家標準、行業標準配置消防設施，器材，設置消防安全標志，并定期組織檢查、維修、確保完好有效。

　　5、甲方每月對工地現場的消防設施組織至少一次全面檢查，確保完好有效同時留存完整的檢查記錄。

　　6、乙方應確保現場安全疏散通道、出口、消防車通道的暢通。

　　7、乙方在節假日期間，應加大宣傳力度和巡查力度，確保現場的消防安全。

　　8、如乙方有發現問題拒不整改的情況，每發現一次，罰款五萬元，該罰款從應付乙方的工程款中扣除，造成人員，財產損失的，責任全部由乙方承擔。

　　甲 方： 乙 方：

　　身份證號：

　　日 期： 日 期：

消防安全協議書14

　　為保證觀眾、演職人員的人身安全和中心的消防安全，根據《中華人民共和國消防法》、國務院《企業事業單位內部治安保衛條例》的有關規定，特簽訂本協議：

　　甲方：X保利藝術中心管理有限公司

　　乙方：租場單位

　　一、租賃、使用河南藝術中心的單位或個人在租賃和使用期間，應遵守以下各項消防安全管理規定。

　　二、除演出特殊需要外，請勿在觀眾廳內增加座位或設備設施。

　　三、請將演出布景、道具、景片等物品堆放在舞臺指定區域，保持舞臺和場門通道的暢通，請勿插鎖場門。

　　四、演出單位應設專人負責演出現場的消防安全工作，使用中心車轉臺、升降臺時，請安排專人負責安全。對中心提出的要求及整改意見，演出單位應安排專人負責傳達和監督落實。

　　五、演出期間，演出單位工作人員應佩帶工作證件，堅守工作崗位，演出結束后應有專職人員負責組織安全檢查，切斷設備的電源。

　　六、所有道具、布景、景片在進入中心之前，需要做防火處理。

　　七、演出單位在演出中，如需動用明火、電氣焊等作業時，請提前在演出消防安全協議書注明，并寫出安全措施、負責人、聯系電話，經保安部確認安全后方可使用。

　　八、請勿在中心內留宿。請勿在中心內吸煙。

　　九、因演出布景架設電氣設備請遵守中心電氣技術人員的安排，所用電源應采用橡膠電纜線安裝布置，請勿使用塑料線。

　　十、采光燈與電氣導線、幕布及可燃物之間應保持安全距離，不能保證時應采取可靠的安全措施。

　　十一、化妝間內請勿使用電熱器具和私自加裝、使用電氣設施。

　　十二、請勿擅自挪用和遮擋中心內配備的`消防器材。

　　十三、請勿將易燃易爆等危險物品帶入中心。

　　十四、演職人員進入中心前，由演出團體負責人對演職人員進行安全教育，以確保演職人員進入中心后的安全。

　　十五、演職人員進入中心后，貴重物品要妥善保管。如有遺失和損壞有演出單位自己負責與中心無關。

　　十六、遇有大型活動或遇有一級以上重大警衛活動時，乙方負責聯系專業電器檢測人員做電氣防火安全檢測，以確保中心設備設施的全面安全。

　　十七、遇有緊急情況發生時，請服從中心工作人員安排，按照河南藝術中心緊急疏散示意圖疏散在場演職人員。

　　以上協議一經制定，雙方應嚴格遵守、執行，乙方負責將以上消防安全管理規定向演出團體的每位演職人員進行傳達，凡發生違反本協議且拒絕執行消防監督機關改進意見的現象，甲方可責令立即停止演出活動（其經濟損失由責任者承擔），并保留進一步追究當事人責任的權利。

　　甲方簽字（蓋章）： 乙方簽字（蓋章）：

　　年 月 日 年 月 日

消防安全協議書15

　　施工總承包單位(以下簡稱甲方)：

　　施工隊(分包單位)(以下簡稱乙方)：

　　為了認真貫徹執行《中華人民共和國消防法》，落實“預防為主、防消結合”的消防安全工作方針，預防企業發生重特大火災、爆炸事故，督促各級人員履行消防安全工作職責，保護企業和員工的生命財產安全，保障企業生產經營活動的正常開展，加強和規范施工現場的消防安全管理，落實消防安全責任，根據《中華人民共和國消防法》、《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》(公安部61號令)、建設工程施工現場消防安全技術規范GB50720-20xx、天津市消防條例等法律法規及地鐵37項管理制度、公司安全生產管理辦法，本著“誰主管，誰負責”的原則，簽訂本協議書。雙方應嚴格遵守和執行本協議書規定的權利和義務，確保施工現場的消防安全。

　　一、施工項目

　　二、甲方責任

　　1、貫徹落實國家和天津市有關施工現場消防安全法規，對施工隊(分包單位)的消防安全進行管理、監督、檢查和指導。施工前檢查乙方是否與項目部簽訂了協議書;

　　2、檢查乙方是否建立了防火規章制度，是否認真落實了逐級防火責任制;特種作業是否做到持證上崗，施工現場是否配備消防器材，動火前是否開具動火證明，施工中是否占用消防通道，堵塞消防疏散門，易燃易爆物品是否有專人管理等;

　　3、向乙方進行防火安全教育，對建筑施工防火重點部位進行詳細安全技術交底。

　　4、向乙方提供必要的防火、滅火器材，敦促乙方嚴格按要求執行。

　　5、協助乙方對動火作業部位進行監督檢查，及時下達消防防火整改指令。敦促乙方嚴格執行電氣焊工持證上崗制度、制止違章操作。

　　6、積極配合各級消防監督檢查機關進行消防安全檢查，參與對火災事故的調查、處理。

　　7、有權對不符合消防設計或者不符合消防法規的施工活動進行停工處理和處罰，對不服從處理的單位進行撤換。

　　8、由于不按照消防法規及規定或者違反相關法律法規造成火災事故的，所有損失由施工隊(分包單位)承擔，施工總承包單位有權進行進一步的處理處罰。

　　9、在消除消防安全隱患或者應急救火時，有權調動乙方的.消防小組人員和消防物資。

　　三、乙方責任

　　1.貫徹落實國家的法律、法規和天津市消防安全管理規定，對施工現場的消防安全負責。

　　2.施工現場成立消防領導小組，建立健全消防安全責任制，做到“誰主管、誰負責”。分包施工隊負責人為第一責任人全面負責施工現場的消防工作。

　　3.乙方應隨時與甲方取得聯系，對動火作業相鄰部位、易燃區域等部位及時向甲方告知。

　　4.成立現場義務消防隊，義務消防隊員必須經過培訓與定期進行演練及實行晝夜巡邏制度，當發生意外火情后可立即組織搶險滅火。

　　5.施工現場必須設置臨時消防車道。其寬度不得小于3.5米，并保證臨時消防車道的暢通，禁止在臨時消防車道上堆物、堆料或擠占臨時消防車道。

　　6.施工現場要有明顯的防火宣傳標志。設置的消防器材、消火栓要做到布局合理，成組設置，水龍帶齊全，要有明顯的消防標志，并經常檢查、維護、保養。消防干管、消防立管及消防栓口設置要符合標準規定。

　　7.電焊工、氣焊工、防水工必須持證上崗，作業時要按規定開具用火證，配備看火人員和滅火器具，作業后必須確認無火源隱患后方 可離去。

　　8.氧氣瓶、乙炔瓶工作間距不小于5米，兩瓶與明火作業距離不小于10米。禁止氧氣瓶、乙炔瓶存放，禁止使用液化氣石油氣“鋼瓶”。

　　9.施工現場使用的電氣設備必須符合防火要求。臨時用電必須安裝過載保護裝置，電閘箱內不準使用易燃、可燃材料。嚴禁超負荷使用電氣設備。

　　10.易燃易爆物品，必須有嚴格的防火措施，指定防火負責人，配備滅火器材，確保存放與使用安全。

　　11.施工材料的存放、使用要符合防火要求。庫房要采用非燃材料支搭，易燃易爆物品必須專庫儲存，分類單獨存放，保持通風，用電符合防火規定。不準在現場、庫房內調配油漆、烯料。

　　12.宿舍及集裝箱不準作為倉庫使用，不準存放易燃、可燃材料，因施工需要進入工程內的可燃材料，要根據工程計劃限量進入并采取可靠的防火措施及明顯的防火標志并有專人負責。廢棄材料應及時清除。

　　13.施工現場使用的安全網、密目式安全網、密目式防塵網、保溫材料等，必須符合消防安全規定，不得使用易燃、可燃材料。進場時要進行檢驗，凡是不符合規定的材料，不得進入施工現場使用。

　　14.施工現場嚴禁吸煙。

　　15.施工現場及生活區嚴禁明火取暖，宿舍內不得使用電暖氣、電熱毯、熱得快等大功率電器。

　　16.從事油漆粉刷或防水等危險作業時，必須有書面安全技術交底并有全體作業人員簽字手續，且要有具體的防火措施及動火審批，必須配備滅火器、水桶，派專人看護。

　　17.現場搭設的各種臨時建筑，不得使用可燃材料，要有廠方及安裝單位驗收合格證明后方可使用。生活區的設置必須符合消防管理規定。

　　18.生活區的用電要符合防火規定。食堂使用的燃料必須符合使用規定，使用時要有專人管理，停火時要將總開關關閉，經常檢查有無泄漏。

　　此協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　本協議經甲乙雙方代表簽字生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　本協議自簽定之日起生效，到乙方施工完成撤場后，本協議同時終止。

　　總包方(蓋章)

　　法人代表(或委托代理人)

　　項目書記：

　　工區經理：

　　安全負責人：

　　年 月 日

　　施工隊(分包方)(蓋章)

　　法人代表(或委托代理人)

　　現場負責人：

　　工長或安全員：

　　年 月 日

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