【精】交通安全承諾書

　　在當今社會生活中，越來越多地方需要用到承諾書，承諾書僅是一方的聲明及義務性的認可,其法律效力與合同是不同的。為了讓您在寫承諾書時更加簡單方便，下面是小編收集整理的交通安全承諾書，僅供參考，大家一起來看看吧。

交通安全承諾書1

　　為確保校內交通安全，攜手創建平安校園，本人承諾遵守下列校內交通安全規定：

　　1、自覺遵守齊魯醫藥學院校規校紀、交通法規，聽從工作人員指揮。

　　2、按照流程，認真如實完整填報車輛識別系統信息登記表，及時交于安全保衛處辦理車輛自動識別系統輸入。如離職、車輛更換請及時到安全保衛處進行車輛信息刪除或變更。

　　3、進出校門、校內路口減速行駛，校門口限速5km/h。請保持車距，注意一車一桿。

　　4、校內泊車，不將貴重物品存放車內，不在校園主干道和樓宇門口及場地進出口附近等影響車輛和行人通行區域泊車，將車停放于學校地下停車場及地上規定的車位上。

　　5、校內行車時，慢速行駛，主動避讓行人和非機動車，不鳴笛，不超車。嚴禁酒后駕車。

　　申請人（承諾人）簽名：xxx

　　20xx年xx月xx日

交通安全承諾書2

　　安全無小事，文明交通從我做起。我承諾自覺做到以下幾點:

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，嚴格執行學校、家長的交通安全教育。提高自己的安全意識和防護自救能力。

　　2、在道路劃有機動車道、非機動車道和人行道的道路上，堅決做到在人行道內行走，在沒有劃分上述車道的道路上，要靠道路的'右側通行。

　　3、在通過有交通信號燈、斑馬線等交通設施的路口時，要按信號指示走人行橫道線。在通過沒有交通設施路口時，要注意過往車輛，在確認安全后方可通過。

　　4、絕不在公路上、馬路口和機動車道坐臥、停留、打鬧、來回奔跑、相互追逐，隨意突然橫穿馬路。絕不追車、扒車、攔車、向車上拋物。

　　5、絕不在馬路上使用滑板、旱冰鞋等任何滑行工具。絕不跨越、倚坐道路隔離設施，或在有隔離設施的路段上逆向行駛。

　　6、上放學時，三人以上，要結隊通行。不滿12周歲堅決不在道路上騎自行車，更不駕駛電動自行車、無證駕駛任何機動車。

　　7、乘坐公共汽車在指定地點依次候車，待車停穩后，先下后上。絕不在車行道上招呼出租汽車。車行駛過程中，絕不將身體任何部分伸出車外，絕不跳車。絕不在機動車道上，從機動車的左側上下車。

　　8、自覺做到“小手拉大手，文明交通我先行”，拒不乘坐家長或其他人提供的“三無車輛”、“五小車輛”上下學。絕不攜帶任何易燃、易爆等危險物品乘車。（“三無車輛”指無車牌、無行駛證、無養路費而非法營運或在街道路面行駛機動車輛。“五小車輛”指低速貨車、三輪汽車、拖拉機、摩托車、四輪農用機動車。）

　　________年級_______班

　　承諾人：（簽名附后）

交通安全承諾書3

　　為了強化交通安全責任意識，明確管理和使用機動車輛的安全責任和義務，維護道路交通秩序，保障自己和他人的人身、財產安全，本人承諾如下：

　　一、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》，嚴格執行當地交通安全管理部門和單位的車輛安全管理規章制度，堅持“安全第一、文明行車”、“寧停三分、不搶一秒”的'行為準則。

　　二、積極參加政府組織的交通安全教育學習和培訓，接受定期安全知識、駕駛技能和機械常識的考核。

　　三、精心維護所駕車輛，嚴格落實車輛《三檢》制度，保持車輛技術狀況完好，嚴格按規程操作車輛，杜絕車輛機械事故的發生。

　　四、不酒后駕駛車輛、不疲勞駕駛車輛，不闖禁令標志、不超速行車、不野蠻駕駛。

　　五、行經路口要減速、避讓優先放行的機動車、非機動車和行人。

　　六、不持無效《駕駛證》駕車或駕駛與《駕駛證》準駕車型不相符的車輛，《駕駛證》被暫扣期間不駕駛機動車，不駕駛無效《機動車行駛證》的車輛。

　　九、造成交通事故后不擅離事故現場或逃逸；按規定報告給單位領導、安全管理部門和保險公司。

　　十、不出私車、不將車交給沒有駕駛資格的人員駕駛或交給未經單位考核批準的其他司機駕駛。

承諾人：

　　簽定日期： 年 月 日

交通安全承諾書4

　　為了保障自己和他人的人身、財產安全，本人自愿承諾并遵守、認真履行下列條款內容：

　　一、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》，堅持“安全第一、文明行車”、“寧停三分、不搶一秒”的職業行為準則。

　　二、積極參加單位組織的'交通安全教育學習和培訓，接受單位定期安全知識、駕駛技能和機械常識的考核。

　　三、精心維護所駕車輛，嚴格落實車輛《三檢》制度，保持車輛技術狀況完好，嚴格按規程操作車輛，杜絕車輛機械事故的發生。

　　四、絕不做酒后、疲勞駕駛車輛，闖禁令標志、超速行車、野蠻駕駛等違章行為，保證行車安全。

　　五、要對車輛負責，絕不將所駕駛車輛交給非司機駕駛或未經單位考核批準的其他司機駕駛，如因特殊原因需要他人駕駛車輛的，必須經單位領導批準，辦理好車輛交接手續后，方可交車。

　　六、嚴格執行單位的車輛安全管理規章制度，所駕駛車輛使用完畢后必須停放在單位院內，嚴禁車輛在外過夜，除特殊原因外，經領導批準后方可在外停放。

　　七、因違反上述條款及其它嚴重違法行為的，本人自愿接受交通安全管理部門和單位的相關處罰。

　　單位負責人簽章： 承諾駕駛員簽章： 簽定日期： 年 月 日

　　備注：

　　1、本《承諾書》一式二份，駕駛員、單位各留一份，駕駛員必須熟記《承諾書》內容，每年簽定一次，車輛管理部門經常檢查、考核；

交通安全承諾書5

　　安全無小事，交通安全從我做起。我承諾自覺做到以下幾點：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。

　　2、嚴格遵守交通法規，堅決不騎車上下學，不攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧，不三五并肩行駛;放假不違章騎車。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。

　　4、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛的.車輛。

　　5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。

　　承諾人：xxx

　　班級:

xxxx年xx月xx日

交通安全承諾書6

尊敬的老師、敬愛的家長、親愛的'同學們：

　　“一盔一帶”，安全常在。交通安全關系到我們每個家庭的幸福，更關系到整個社會的和諧穩定。為深入落實20xx年全市校園周邊交通秩序綜合治理提升行動，努力打造校園周邊交通安全秩序，鞏固提升“一盔一帶”安全守護成果，深化文明交通實踐活動。在此，XX市公安局交通管理支隊特向大家提出如下倡議：

　　一、戴牢安全頭盔，系緊安全帶

　　無論是駕乘摩托車還是電動自行車，主動佩戴大小合適、符合安全要求的安全頭盔，并系好安全帽帶。無論駕車還是乘車，無論是在前排還是后排，請規范使用安全帶，搭載嬰幼兒時應將孩子置于后排座位上，并使用合格的嬰幼兒安全座椅，同時也要系好安全帶。

　　二、遵守交通法規，杜絕違法駕駛

　　自覺遵守道路交通安全法律法規，未滿18周歲不駕駛摩托車，未滿16周歲不駕駛電動自行車；駕乘摩托車、電動車、汽車各行其道，堅決杜絕不佩戴安全頭盔、逆行、闖紅燈、違法載人等交通違法行為，遇有交通警察或校園安全勸導員指揮交通、勸導糾正交通違法時，要主動配合和服從管理。

　　三、自覺文明出行，規范有序停車

　　騎乘摩托車、電動車或駕乘汽車出行都要自覺遵守交通法規和社會公德，爭當文明交通的倡導者、宣傳者、踐行者和維護者。無論摩托車、電動車、汽車，都應在規定的停放區域有序停放，未設停放區域的，停放時不得妨礙其他車輛和行人通行，不得在交通主干道、消防通道、應急救援通道、盲道等禁停區停放車輛。

　　四、互相監督提醒，引領文明風尚

　　學校教職工、學生家長要以身作則，帶頭遵守“一盔一帶”安全規定，主動勸導身邊的私家車、摩托車、電動車駕乘人員遵守交通法規，給學生做好榜樣。學生要自覺遵守交通安全法規和文明行為規范，并監督家長自覺遵守，發現家長有違規行為時，及時提醒糾正。

　　XX是全國文明城市，文明之城需要文明之行，每一名學校教職工、學生、學生家長都應該立刻行動起來，從每一次出行做起，“戴好安全頭盔”“系好安全帶”，爭做文明校園和文明市民，攜手共建厚善、崇文、敬業、圖強的全國文明城市。

交通安全承諾書7

　　為確保幼兒入園離園交通安全，作為幼兒家長，我一定積極配合幼兒園做好子女安全教育工作，真正擔負起監護人的監護責任。在此，我特做出如下承諾，并嚴格遵守落實：

　　1、切實肩負起監護人的職責，親自接送自己的孩子入園、離園。一定與老師當面交接孩子，認真遵守接送卡交接制度，做到入園以人換卡，離園以卡換人。有特殊事情不能按時接送幼兒或長時間委托別人代接幼兒時，提前與班主任聯系說明或簽訂代接代送委托協議書。

　　2、堅決不使用或租用超員超載車、無合法駕駛及車輛手續、無營運資質等其他存在安全隱患的`車輛接送自己的孩子入園、離園。

　　3、教育引導家庭每個接送孩子的成員遵守交通規則和幼兒園的各項要求。不酒后駕駛車輛接送幼兒。

　　4、通過言傳身教等多種形式對孩子進行交通安全教育。教育自己的孩子堅決不乘坐超員超載車、拼裝車、報廢車、低速貨車、三輪汽車等其他存在安全隱患的車輛；不在馬路邊、車輛多的地段玩耍；上下學途中不嬉戲打鬧；靠右行走，不突然橫穿馬路；過馬路時注意交通信號標志，做到一停、二看、三通過；注意來往車輛，學會避讓。

　　5、不捎帶其他幼兒和不代接代送其他幼兒，不一車接多個孩子（兩個以上），排除安全隱患及避免可能發生的糾紛。

　　6、接送幼兒時，為了所有孩子安全，自覺把自己駕駛的車輛停在幼兒園劃定的紅線以外，避免發生交通事故。

　　7、保證自家孩子所乘車輛性能完好。經常檢查駕駛車輛情況，確保車輛安全。

　　8、雨雪、冰凍、大風、霧霾等特殊天氣，嚴格遵守交通規則。在幼兒園，按規定的線路走（大二、大三、中四離園時出西樓門），避免擁擠傷害到孩子。

　　9、若發現本園有一車接多個孩子（兩個以上）的車輛或其他違規接送幼兒車輛，積極向幼兒園舉報。幼兒園舉報電話：1896358****

　　承諾人（ 班 小朋友的監護人）簽字：

交通安全承諾書8

　　為了提高自身道路交通中的安全意識，保證自身上下班途中的人身安全，更好地防止意外交通事故給個人、家庭及企業帶來傷害或損失，特簽訂本安全承諾書。

　　一、 本人自覺學習并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》等法律、法規；

　　二、 講究交通公德和職業道德，文明駕駛，禮貌行車，嚴格遵守交通法規，服從指揮；

　　三、 根據道路交通法規，靠道路右邊行駛、按車道行駛，不闖紅燈，不逆向行駛；

　　四、 駕駛車輛精力集中，不超速行駛，不強行超車，駕車不接打電話，不酒后駕車，不疲勞駕車，不飆車；

　　五、 個人和非機動車（包括電動車）左轉、橫穿馬路要下車，要走斑馬線，按規定通過路口；

　　六、 機動車有牌照，證件齊全有效，駕車有安全帶的必須系安全帶，牌照、證件不全或不在有效期內的機動車不上路和進入廠區；

　　七、 嚴格遵守單位交通安全管理規定，服從管理；

　　八、 雨霧雪天氣謹慎緩行，出現特殊原因不能按時到崗，應及時與自己的直接領導或部門負責人的.電話溝通，絕不趕時違規行駛。 本人嚴格遵守以上內容做一個遵紀守法的好員工，時時刻刻把安全放在心中，體現在行動中，每天高高興興上班來、平平安安回家去！

　　員工簽字：

xxxx年xx月xx日

交通安全承諾書9

桃林派出所：

　　和諧、暢通、文明、有序的道路交通環境是我們生活中不可缺少的，構建文明和諧交通，我們每一個駕駛員肩負著不可推卸的責任。

在此，我鄭重承諾：

　　一、自覺嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》和《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》;

　　二、自覺抵制危險駕駛行為，做到堅決不酒后駕駛、超速駕駛、疲勞駕駛、強行超車、超載超員;

　　三、愛護環境，做到開車時不往車外丟扔雜物，不向車窗外吐痰，亂扔垃圾、煙頭、果皮;

　　四、安全駕駛，做到行車時系好安全帶，不接聽電話，不吸煙，不亂鳴笛，不壓雙黃實線掉頭，不亂停亂放;

　　五、文明行車，做到機動車不隨意變更車道、占用應急車道，文明正確使用車燈，禮讓斑馬線，按序排隊通行、有序停車，不闖紅燈。

　　六、車輛按時發班，不因乘員多少而故意站內滯留;不超員攬客。

　　七、提高安全駕駛技能。定期學習交通安全法律法規，主動參與公安、交通和政府開展的'安全教育，自覺接受安全培訓和學習、自覺服從交通管理員管理。

　　從我做起，從現在做起，從身邊的小事做起，示范文明出行，對自己負責，對家庭負責，對社會負責，共同營造和維護安全、暢通、有序的文明交通環境。

承諾人：xxx

　　日期：XX年XX月XX日

交通安全承諾書10

　　甲方：

　　乙方：

　　首先，感謝您長期以來對東荀小學工作的關心與支持。為了孩子的安全，家庭的幸福，特呼吁家長配合學校做好以下工作：

　　1、嚴禁家長使用三輪車接送孩子上學，嚴禁孩子乘坐無牌、無證或不具備接送要求的車輛和超載車輛。

　　2、配合學校對您的孩子進行交通安全知識教育，教育他們在上學和放學的路上嚴格遵守交通“八不準”（即：不闖紅燈、不逆向行走、不穿越護欄、不乘黑車、不搶道、不跳車、不爬車）。

　　3、根據《青少年預防傷害辦法》中的有關規定，12周歲以下的.少年不許騎車上路或到校上課。

　　4、家長接送學生上下學也要遵守我校校園交通安全制度，接送車輛不能在學校門口、道路中間停留，保證道路暢通。如發現學生放學無按時回家，請及時與班主任聯系。

　　5、家長要切實關心孩子的安全，教育孩子自覺遵守交通規則，上學放學途中做到不亂穿馬路，不騎飛車，不在公路和河邊追逐玩耍，放學要及時回家。

　　6、因不按上述要求所造成的一切交通事故，學校概不負責。

　　7、家長接送孩子離開學校后，發生的一起安全問題，學校不承擔任何責任。

　　8、本協議書一式兩份，家長、學校各執一份。

　　甲方：__________________

　　乙方：______________________

　　____________年_____月__________日

交通安全承諾書11

　　為了積極構建平安上良、和諧上良、多彩上良、幸福上良，維護文明上良的良好形象，推動養成文明交通行為習慣和保障全省道路安全暢通，預防和減少交通事故，本人愿自覺遵守交通安全法律法規，抵制交通違法，摒棄交通陋習，努力爭當文明駕駛人。在此，我鄭重承諾：

　　一、嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《甘肅省道路交通安全條例》等法律法規，自覺養成良好的交通職業習慣，摒棄交通陋習，抵制交通違法，堅決做到謹慎、安全、文明駕駛。

　　二、牢記“安全第一、以人為本，預防事故、從我做起”的.理念，不超速行駛，不超員超載，不疲勞駕駛，不酒后駕駛，開車不接聽手機。

　　三、遵守交通信號，系好安全帶，不違反交通標志標線規定。

　　四、增強文明交通意識，做到按道行駛。自覺禮讓行人，不爭道搶行，不隨意變更車道，不搶道猛拐，不向車外亂扔雜物。

　　五、維護公共秩序，做到按位停車。確保停車有序，不違法停放車輛，不影響別人的正常通行。

　　六、自覺消除無證駕駛、酒后駕駛、醉酒駕駛、違反規定客貨混裝，禁止“雙超”和拖拉機貨箱載人等道路交通安全違法行為。

　　七、爭當文明交通志愿者，積極參與文明交通宣傳安全活動及交通安全公益事業，營造文明和諧的交通環境。

　　承諾人(駕駛人)簽名：xxx

xxxx年xx月xx日

交通安全承諾書12

　　20xx年安全月管理崗位員工安全承諾書 為配合公司20xx年安全生產月各項活動的開展，確保安全生產，我承諾：

　　1、嚴格遵守公司各項安全規章制度，不違章（違規）操作（指揮），不違反勞動紀律，確保工作安全，履行崗位安全生產責任。

　　2、自覺遵守國家、省、市、公司的.各種安全管理法律、規章、制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人作斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

　　3、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習各項應急預案與急救措施，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

　　4、自覺接受公司、科室、班組的工作領導和安全教育培訓，自覺執行安全和崗位要求的各項安全規程，不抱僥幸心理。

　　5、主動制止他人的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向安全科報告；接到報告的人員應當及時予以處理。

　　6、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　承諾人部門：

　　承諾人:

xxxx年xx月xx日

交通安全承諾書13

　　安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規的自覺性，保障每一位同學的'生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，我校開展自覺遵守交通規則、文明出行的承諾活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下承諾：

　　家長承諾：

　　1、家長不使用無證、無牌、報廢車輛，農用車、三輪車、超載車等不符合法定載客要求的車輛接送學生，不酒后駕駛車輛接送學生。

　　2、教育不滿12歲的孩子嚴禁騎行自行車，不滿18歲的孩子嚴禁駕駛摩托車。

　　3、對孩子履行監護人的義務，保障孩子在校外的交通安全。配合學校加強對孩子的交通安全教育，一定督促好孩子認真學習交通法規和交通安全知識，提高自己的安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全，并教育孩子自覺遵守交通安全法規。發現孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

　　4、教育孩子上下學途中不得嬉戲打鬧，注意交通法規，過馬路時要注意交通信號標志，注意來往車輛，要靠右行走。提高子女的交通安全意識。

　　5、密切與學校溝通共同教育管理學生。

　　學生承諾：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。

　　2、嚴格遵守交通法規，不追逐打鬧，不三五并肩行駛；在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛，做到“一停二看三通過”、“紅燈停、綠燈行”等。不騎自行車。

　　3、嚴格遵守“五不”原則：乘坐汽車時，不得將頭、胳膊等身體部位伸向窗外；不準乘坐無證、無牌、證件不全的車輛和報廢車輛；不乘坐農用車、三輪車、 “病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛；不搭乘危險駕駛的車輛。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過”；“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛。

　　4、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。服從交警指揮，嚴格遵守其他應該遵守的交通法規。

　　承諾人：_________

　　時間：___年___月___日

交通安全承諾書14

　　為預防和減少道路交通事故，作為一名煙臺打撈局的駕駛員，為維護我局安全、有序良好的交通安全形勢，保護我局廣大職工的生命和財產安全，本著“對生命負責、對家庭負責、對打撈事業負責”的'態度，現承諾如下：

　　一、 遵 章守紀。嚴格遵守國家的道路交通安全法和相關法律法規， 認真執行我局的各項規章制度，盡最大努力避免一切交通事故的發生。不斷學習新頒布的交通法規，增強安全意識，提高駕駛素質。

　　二、服從安全管理。自覺接受社會各界監督，不論在任何情況下，都要把安全工作放在第一位，發揮 駕駛員的先鋒模范作用和表率作用。

　　三、服從調度。嚴格執行派車程序，不私自出車辦私事，按指定地點存車，按規定線路行車。

　　四、不違法行車。不違章行 駛，不違規操作，不酒后駕車，不疲勞駕駛，不超速行駛， 不亂停亂放等。

　　五、愛護車輛。要按規定進行 保養，發現故障及時報告，及時排除，及時維修。車輛外表不私自亂貼標志廣告。車內不亂扔亂掛東西，不吸煙， 不吐痰，經常清掃整理，保持衛生清潔。

　　六、如在職責范圍內發生交通事故、車輛損壞或造成其它工作中的失誤，本人 愿接受交通管理部門和單位相關規一定的處罰。

　　此致

敬禮

　　駕駛員：

　　年 月 日

交通安全承諾書15

　　為了保障自己和他人的人身、財產安全，本人自愿承諾并遵守、認真履行下列條款內容：

　　一、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》，嚴格執行當地交通安全管理部門和單位的車輛安全管理規章制度，堅持“安全第一、文明行車”、“寧停三分、不搶一秒”的職業行為準則，

　　二、積極參加單位組織的交通安全教育學習和培訓，接受單位定期安全知識、駕駛技能和機械常識的考核，

　　三、精心維護所駕車輛，嚴格落實車輛《三檢》制度，保持車輛技術狀況完好，嚴格按規程操作車輛，杜絕車輛機械事故的發生。

　　四、因下列原因發生交通事故，本人自愿接受交通安全管理部門和單位的'相關處罰：

　　1、酒后、疲勞駕駛車輛，闖禁令標志、超速行車、野蠻駕駛;

　　2、違章搶行，不按規定禮讓，未按規定倒車、調頭;

　　3、行經路口不減速、不避讓優先放行的機動車、非機動車和行人;

　　4、持無效《駕駛證》駕車或駕駛與《駕駛證》準駕車型不相符的車輛，《駕駛證》被暫扣期間駕駛機動車，駕駛無效《機動車行駛證》的車輛，無《從業資格證》者駕駛營運車輛;

　　5、造成交通事故后擅離事故現場或逃逸;

　　6、造成交通事故后不按規定報告給單位領導、安全管理部門和保險單位;

　　7、將車交給非司機駕駛或交給未經單位考核批準的其他司機駕駛;

　　8、其它嚴重違法行為。

　　單位簽章：

承諾駕駛員：

　　簽定日期： 年 月 日

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